导语：膀胱癌（BC）是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，根据美国肿瘤协会数据表明膀胱癌是仅次于肺癌，前列腺癌，乳腺癌，结肠癌和淋巴瘤的第六大最常见的癌症，同时是男性中第3位最常见的癌症，在女性中排名第11位，而且预计美国年膀胱癌新确诊病例数约例，约例因膀胱癌死亡。
01了解膀胱癌患者的手术全过程，临床上用超声刀切断止血，切除膀胱
1、术前准备
前1天流质饮食，术前当晚服用复方聚乙二醇电解质，清洁灌肠，术前半小时及手术时间超过3小时予静脉预防性使用抗生素。在气管插管全身麻醉下行膀胱根治性切除+回肠膀胱术。
2、LRC（男性）
患者取平卧位，垫高臀部，常规消*铺巾，留置16F尿管，取绕脐切口5cm依次切开，进入腹腔，置入10mm腹腔镜穿刺Trocar，固定。插入腹腔镜，在监视下分别于脐下3cm双侧腹直肌旁置入12mmTrocar，在双侧髂前上棘内侧上方4cm置入5mmTrocar。用超声刀从髂血管处分出双侧输尿。
至远端，切断双侧输精管，提起输精管锐性分离出精囊及膀胱、前列腺底部。用Hom-o-lock夹闭输尿管剪断；用超声刀及Hom-o-lock分离切断膀胱左右侧壁，贴近前列腺包膜分束离断膀胱及前列腺两侧侧韧带。
从脐动脉处分离，Hom-o-lock夹闭切断。分离出膀胱前壁及前列腺，分出背深静脉复合体，用KLS能量平台切断止血。在前列腺包膜平面显露前列腺尖部并沿尖部剪开尿道，提起尿管，切除膀胱、前列腺及精囊。
检查盆腔无活动性出血，直肠无损伤，创面用猪源纤维蛋白粘合剂喷洒后，覆盖千丝止血纱。超声刀清扫右侧髂外动静脉、闭孔及髂内动静脉旁淋巴结，裸化血管，同法处理左侧淋巴结。
3、LRC（女性）
平卧大字位，垫高臀部，常规消*铺巾，留置16F尿管，取脐上切口3cm依次切开，进入腹腔，置入10mm腹腔镜穿刺Trocar，固定。插入腹腔镜，在监视下分别于脐下3cm双侧腹直肌旁置入10mmTrocar，在髂前上棘内侧上方4cm置入5mmTrocar。
进镜，沿子宫侧壁用超声刀及能量平台及Hom-o-lock离断子宫主韧带、圆韧带、骶韧带，离断子宫动脉，用Hom-o-lock夹闭卵巢血管后切除右侧卵巢及输卵管。同法处理左侧。用超声刀从髂血管处分出双侧输尿管至远端；用超声刀及能量平台分离切断膀胱左右侧壁。术中膀胱左侧壁及前壁粘连重。
用自制顶宫器将子宫颈抬高，用能量平台沿宫颈边缘切开阴道后壁；从脐动脉处分离，Hom-o-lock夹闭切断。分离出膀胱前壁至颈部以下，用超声刀切断止血，切除膀胱，切开阴道前壁。
沿尿道外口切开，切开部分阴道前壁，沿尿道锐性分离，剥离尿道备用，用纱布压迫止血。锐性分离尿道内口，将尿道完整切除取出。用1号免打结缝线连续关闭阴道残端止血。
4、ORC
全身麻醉，仰卧位，垫高臀部，头低脚高30°位，耻骨上至脐部做长约20cm切口，逐层切开腹壁各层入腹，其他大致同LRC，依序进行盆腔淋巴结清扫术、膀胱切除术，取出切除组织。
5、回肠膀胱术
距离回盲部15cm用超声刀取带血管蒂回肠长15cm，洗必泰液清洗多次。连续缝合恢复肠道连续性，并浆肌层加强缝合，吻合口可过食指，关闭肠系膜。洗必泰清洗选取回肠段，远端肠管中间用微乔线缝合2针并加强，保留两侧圆孔1cm备用。将左输尿管经腹膜后拉至右侧，无扭曲。
剪去末端输尿管，于对系膜处剖开长1cm，插入斑马导丝，沿导丝置入单J管或双J管至肾盂支架引流，予以固定。将左侧输尿管及支架管经输出道肠管内引出，左侧输尿管剖开处与回肠膀胱输入端间断吻合，并加重缝合，吻合无张力、无扭曲、无漏尿，同法处理右侧，最后于右下腹将回肠膀胱输出端做一乳头成型与皮肤切口吻合。
02了解术后肠梗阻的分类，患者多以腹胀为主，腹痛不明显，多无高热
1、术后肠梗阻分类
目前术后肠梗阻主要分类有术后早期炎性肠梗阻、麻痹性肠梗阻以及粘连性肠梗阻。
早期炎性肠梗阻：多发生于术后1~2周内，多由于腹、盆部手术损伤了肠管浆膜面或腹腔内无菌性炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，由此产生了肠管的狭窄和粘连，最终形成一种动力性与机械性并存的肠梗阻。
患者以腹胀为主，腹痛不明显，多无高热，体检无明显肠袢或包块，术后肠功能短暂恢复，可有少量排气、排便，但进食后出现肠梗阻症状，腹部X线平片提示有多个大小不一的气液平面，但很少见到扩张的肠管，全腹CT提示肠壁水肿增厚，肠管均匀扩张，腹腔内有渗出。
麻痹性肠梗阻（无动力性梗阻）是多因感染、低血钾、腹部大手术等原因导致肠道神经失调或胃肠道平滑肌功能抑制，肠蠕动减弱或消失，肠内容物向前推进受限引起，无没有肠腔狭窄，表现为肠道积气、积液，肠蠕动减弱或排气延迟。
无机械性梗阻存在，一般术后2~3天胃肠动力即恢复，如果超过此时限且能排除存在机械性梗阻，即可考虑术后麻痹性肠梗阻。患者主要表现为腹胀，部分伴腹痛，无肛门排气，肠鸣音减弱或消失，腹部X线平片提示有广泛肠管积液、积气，腹部超声检查提示肠管扩张，肠腔可见明显积气、积液，肠管蠕动减少或消失。
粘连性肠梗阻：主要是由于腹膜损伤后的主要病理生理变化为液体外渗，其中富含纤维蛋白原，可转化为纤维蛋白。而腹腔粘连的形成主要是纤维蛋白的沉积与纤维蛋白溶解之间的失衡，当纤维蛋白的沉积大于纤维蛋白的溶解时，则可能通过组织纤维蛋白和胶原沉积形成粘连，为术后远期并发症。
2、术后肠梗阻发生机制
中枢神经系统、肠神经系统、相关激素以及肠道局部因素的共同调节肠道正常蠕动。目前对于术后肠梗阻的生理学机制仍不特别清楚。术后肠梗阻的发生机制复杂，已知神经反射、炎症、体液、电解质以及药物成分间复杂的相互作用共同参与了肠梗阻的发生。
结语：膀胱癌的组织类型中，尿路上皮癌（移行细胞癌）是最常见的，膀胱非尿路上皮癌还包括鳞癌、腺癌、未分化癌、肉瘤、混合细胞癌等。一直以来，根治性膀胱切除术被认为是治疗MIBC、高级别NMIBC的标准治疗方法，能有效降低复发率及死亡率，从而提高患者远期生存率，改善患者术后生活质量。