I.责任编辑按
II.临床Q＆A
泌尿外科操作中如何评估抗生素预防性应用？
III.临床新知
SonixGPS实时定位系统在PCN穿刺中使用经验
IV.病例实践
1.左肾癌并结肠腺癌术后的临床思考
2.罕见的膀胱透明细胞腺癌病例分享及文献回顾
3.输尿管软镜肾盂旁囊肿切开引流及视频分享
1责任编辑
（陈国锋、王一勇、陈雅秋）
时隔两个月，我们又如约而至，第八期的case通讯与大家相遇在这秋风飒爽的季节，本期的特殊之处也在于由几位初涉泌尿外科飒爽英姿的研究生们编辑而成。刚刚接触泌尿外科的小编们对于临床的所见所闻充满了疑惑、新奇，故本期重点于同各位前辈们进行交流学习。前几期的内容精彩纷呈、好评如潮，既让我们这几个初出茅庐的小编们欢欣鼓舞，又觉得任重而道远，在2个月的上下而求索，将临床所见、心中所思，汇聚成本期期刊与大家分享交流。
本期的临床QA为大家总结了泌尿外科操作中如何评估抗生素的预防性应用，希望对各位同道在以后工作中抗生素预防性使用的评估能有所帮助；临床新知带来了SonixGPS实时定位系统在PCNL穿刺中使用经验分享；临床case方面跟大家分享了对于重复癌治疗时机的思考、穿刺病理的质疑、手术方式的选择；传统的手术入路看过了，本期为大家带来了经尿道输尿管软镜肾盂旁囊肿切开引流的手术方式探讨；一例罕见的膀胱透明细胞腺癌病例分享及相关文献回顾也将在这里呈现给大家。
闻道有先后，术业有专攻，初出茅庐的小编们还望泌尿外科领域的各位医中翘楚不吝赐教、多加斧正。
SEEMORE→
1临床QA
立足临床实际，直面棘手问题，提出有效措施
Q：泌尿外科操作中如何评估抗生素预防性应用？
A：泌尿外科预防性应用抗生素是指在外科操作前和操作后的一个有限的时间内使用抗生素来预防局部和全身的感染。在泌尿外科领域有许多患者需行侵袭性操作。在确定是否使用需要预防性抗生素治疗时，宿主对菌尿或菌血症对的反应能力以及发生感染的可能性是两个重要的考虑因素。影响宿主对炎症反应能力的因素包括高龄、解剖变异、营养状况差、吸烟、长期使用皮质激素、同时使用其他药物以及免疫缺陷（如未治疗的HIV感染），此外长期的引流物植入、导致感染的体内物质（如结石）、隐性感染的病症，以及由于住院时间的延长也可通过增加局部细菌浓度和（或）改变菌群的种类来增加感染性合并症的风险，人工心脏瓣膜或关节假体受播散的可能性增加了宿主全身感染后果的严重性。因此，详细了解患者的病史和检查是指导泌尿外科操作前抗生素预防性应用的决定性因素。操作类型也有助于确定预防性治疗的开始时间、持续时间以及预防性抗生素的种类。还应该考虑局部组织受损的程度以及该部位可能的细菌类型。
供稿福医大附二院王一勇
2临床新知
新理念，新技术，新方法集萃
SonixGPS实时定位系统在PCN穿刺中使用经验
PCNL手术中使用超声进行通道的建立及术中监测是目前大部分临床医生的首要选择，它具有实时、动态、无辐射等一系列优点，但在实际临床工作中，我们经常会遇到以下情况：1.穿刺通道较长的病人（如肥胖）穿刺过程中穿刺通道偏移；2.超声分辨率的影响导致穿刺针显示不清；3.年轻医师手眼配合能力尚不熟练导致穿刺过程中“顾此及彼”，影响穿刺效果；4.肾盂、肾盏结石合并感染或梗阻时,广泛密集的强回声无法分辨结构、定位结石，穿刺带有盲目性[1]。临床医生的长期、反复训练固然重要，但定位系统技术的改进在穿刺过程中的作用是不可忽视的。
SonixGPS影像传递定位系统是在普通超声的基础上，在换能器和GPS穿刺针上各装1个传感器，这样就使得是术中超声定位时，术者可以通过显示屏实时观察到沿虚拟路径穿刺针插入的位置、深度和角度，是一种全新的示踪技术[2,3]。笔者所在科室自年购入SonixGPS影像系统，即开展PCNL手术中在此系统辅助下行穿刺通道的建立。
医院目前绝大部分患者仍选择俯卧位行PCNL术，放松的体位、灵活的穿刺范围都为超声定位提供使用的空间。患者术前均经静脉肾盂造影、彩超及CTU确诊为肾结石，并了解结石位置、大小，结石大小，分析和辨别毗邻器官和组织，同时初步规划术前穿刺通路。手术时先行术中彩超，检查在肾外侧少血管区探查肾脏内结石及积水肾盏，测量结石至皮肤最短距离从而选择并确定最佳穿刺路径[1],SonixGPS引导下将穿刺针穿刺至结石表面或积水肾盏；再次使用GPS超声定位，系统监视下通过上下移动肾镜作为经皮肾通道的标记,以了解结石所在肾盏与经皮肾通道的相对位置关系,接下来开始进行碎石。
经皮肾镜碎石术中采用SonixGPS定位系统有效减少了术中肾镜探查各个肾盏的盲目性,减少了不必要的肾组织损伤，提高了穿刺成功率，同时大大提高了清石效率，缩短了手术时间[3,4]，为广大患者带来福音；同时它也是临床医师优化手术的利器，有助于提高泌尿外科微创手术操作的精确性。
当然，SonixGPS定位系统需要一定的学习曲线；器械设备昂贵，目前还未达到所有的医疗机构都有配备；设备精细容易损坏；目前没有随机对照研究来临床医师过多依赖定位系统所带来的负面影响。但鉴于我单位开始至今的临床经验及相关文献研究，SonixGPS实时定位系统在PCNL穿刺中仍是一项非常有前景且值得推广的技术。
供稿福医大附二院陈国锋
3病例实践
疑难病例，复杂病例，手术技术的探讨
Case
01
左肾癌并结肠腺癌术后的临床思考
病史简介患者，男，57岁，入院前1个月因结肠肝曲腺癌（pT3N0Mx）于我院行右半结肠癌根治术，术前检查CT提示：左肾占位，肾癌？不能排除转移瘤可能。术前经CT引导下行左肾肿物穿刺活检，病理诊断：（左肾穿刺物）送检少量血凝块见多量淋巴样及中性粒细胞，未见明确恶性肿瘤细胞。此次入院复查增强CT：左肾中部实质内侧见一类圆形稍低密度灶，范围较前相仿，增强扫描可见不均匀强化，其内见斑片状低低密度坏死区，诊断考虑左肾癌。予完善相关术前检查后，予我科行后腹腔镜下根治性左肾切除术。术后病理：透明细胞性肾细胞癌（Ⅱ级），肿瘤最大径2.5cm，侵及肾纤维膜，未累及肾盂，输尿管切缘未见癌。术后诊断：左肾透明细胞癌（pT1aN0M0）。
病例讨论1.此病例中同时患结肠腺癌、肾癌系双重癌，是重复癌的一种，临床少见，重复癌的临床诊断多沿用Waircn等提出的诊断标准，按照此标准，此病例为同时性重复癌（同时确诊或确诊时间间隔在6个月）。重复癌与原发癌、转移癌在治疗原则上具有明显差别。前者一旦确诊，只要全身情况许可，无手术禁忌证,都应采取积极的手术治疗。为此,对重复癌的早期诊断和及时治疗就显得极为重要。2.肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查而不是穿刺活检。此患者第一次CT怀疑左肾癌时选择了穿刺活检术，术后病理却未见肿瘤组织，这是因为未能穿刺到肿瘤组织？穿刺组织太少？年AUA指南中也明确提出：肾癌诊断主要依靠影像学检查，如进行高分辨率、多期相的腹部影像学检查，尽可能明确肿物的特征并进行临床分期。具体评估内容应包括肿瘤的复杂程度、对比增强的程度、有无脂肪组织等。所以第二次患者入院，依靠增强CT诊断左肾癌并行手术治疗，诊断结果得到术后病理的证实。3.回顾此病例，术后诊断：左肾透明细胞癌（pT1aN0M0），按照《中华泌尿外科诊疗指南》肾癌治疗推荐意见：对于低分期（T1N0M0）特别是T1aN0M0期肾癌患者，若适合进行保留肾单位手术，建议首选NSS。但本病例患者系重复癌，且保留肾单位手术后仍有0-3%（肿瘤≤4cm）局部复发率，所以与患者及家属沟通后仍选择行根治性肾切除术，但目前无相关文献提示在重复癌中两种手术方式谁更有优势。
供稿福医大附二院陈国锋
Case
02
膀胱透明细胞腺癌病例及文献回顾
病史简介女性患者，49岁，以“排尿困难伴反复肉眼血尿4月余”为主诉入院。查体：妇检见阴道前壁可扪及增厚，质硬。宫颈：肥大，轻度糜烂，质硬，无举痛。子宫：常大，前位，质软，活动度好，无压痛；左附件区可扪及增厚，大小约6cm×4cm，活动可，无压痛，无反跳痛；宫旁组织增厚，质中，硬结，无触痛。肛检未见明显异常。入院后查盆腔CT示：“1.膀胱后壁占位，考虑膀胱癌可能；2.左侧附件区囊实性占位初步考虑卵巢腺瘤可能”。
后予行“经尿道膀胱肿物电切活检术”，病理检查示：“透明细胞腺癌，浸润固有层，未见肌层。免疫组化癌细胞：CK7（+），CK20（-），CD10（-），Vimentin（-），Ki67（+60%）。特殊染色瘤细胞：PAS(+),PAS-D(-)。
术后查盆腔MRI示“1.膀胱后壁异常信号影，考虑膀胱Ca并侵犯子宫及阴道前壁的可能；2.盆腔内多发淋巴结转移”。患者及家属手术意愿强烈，考虑手术切除范围大、手术时间可能较长、麻醉风险高、病灶同周围组织粘连、淋巴结大且同盆腔重要血管和神经粘连导致清扫难度大，李毅宁教授团队在多次详细、严谨的病情评估及手术方案商讨后决定为患者行“根治性全膀胱切除+全尿道切除术+根治性全子宫切除+双附件切除+阴道部分切除术+双侧盆腔标准淋巴结清扫术+双侧输尿管舌状皮管造口术”。术中见盆腔粘连比术前预估严重，在李毅宁教授团队的努力下历时6个小时顺利完成手术。
（术中淋巴结清扫后）
（术后标本）
（患者术后第二天下床活动）
病例讨论膀胱细胞腺癌相关文献回顾：1.透明细胞类型作为一种非常罕见的腺癌类型，常见于女性患者，报告的平均好发年龄为57岁，道琼斯和扬在首次报道的。肉眼血尿、尿痛、耻骨上疼痛和排尿困难是其常见的临床症状。2.透明细胞腺癌主要发生在膀胱颈和膀胱后壁分别占31.6%和26.3%。膀胱透明细胞腺癌倾向于浸润穿透粘膜层，具有较为特殊的生物学行为，有明显的浸润性、弥漫性和转移性，疾病发展较为迅速，早期诊断困难，恶性程度高，患者就诊时疾病分期往往比较高，预后较差，5年存活率较低。其组织学来源尚有争议：1、Mulle氏来源：一些已经报道的肿瘤与膀胱子宫内膜异位症有关，或出现在苗勒管囊肿或膀胱残余物中，支持苗勒氏起源。2、膀胱移行上皮的组织化生。显微镜下，膀胱透明细胞腺癌以管腺、微囊、乳头和弥漫性生长为特征。肿瘤细胞的形状从扁平到立方柱状，会呈现特征的Hobnail细胞，具有丰富的、透明的和富含糖原的细胞质，有中度至重度核异型以及频繁的有丝分裂。富含糖原的透明细胞是膀胱透明细胞腺癌的标志。免疫组化方面，膀胱透明细胞癌CK7强阳性，CK20阳性，非Mulle氏来源的膀胱透明细胞腺癌更明显。肿瘤细胞与癌胚抗原（CEA）呈阳性，与P53和Ki-67呈强阳性。CA-通常是阳性的，通常被认为是Mulle氏来源的标志。3.膀胱透明细胞腺癌对放疗和化疗均不敏感。目前外科手术治疗仍是主要的和有效的治疗手段。免疫治疗、化疗、放射治疗等仅作为辅助的治疗方法。根治性切除加淋巴结清扫是常采用的外科手术方式。由于发病例数较少，膀胱透明细胞腺癌的预后尚不完全清楚。一般来说，它比普通的尿路上皮癌更恶性，但需要更多的病例和更长的随访期来统计阐明。供稿福医大附二院王一勇
Case
03
输尿管软镜肾盂旁囊肿切开引流
病史简介患者，男，35岁，以“反复左腰背部酸胀感3月余”为主诉入院。查体未见明显异常。CTU：1.左肾上极囊肿，约4.39X4.19cm；2.左肾多发小结石；3.CTU：左侧肾盂肾盏受压变形，左肾盂稍扩张。术前诊断：左侧肾盂旁囊肿。
于-09-20行“经尿道左侧输尿管软镜肾囊肿切开引流术”术中顺利置入WOLF一体化软镜进镜至左肾盂，探查见左肾集合系统内未见明显隆起薄弱处或淡蓝色囊肿影，反复探查仍不满意，决定在超声引导下行输尿管软镜下钬激光囊肿内切开引流术，在彩超辨认下予以进一步切开，可见大量淡*色浑浊微微囊液冲出，软镜伸进囊肿内进一步检查，视频下进一步扩大创面至4倍于软镜直径。过程见视频“突破肾囊肿壁”“扩大囊肿突破口”“囊肿内观”。取超声机床边检查见肾盂旁囊肿影像周围软镜影，如下图：
（突破肾囊肿壁）
（扩大囊肿突破口）
（囊肿内观）
随后置入双J管，一端位于囊肿内。如下图：
术后复查CT、KUB如下：
病例讨论肾囊性疾病（CDK）是指具有相同肾囊肿形态特征的多种复杂疾病，包括单纯性肾囊肿，多发性/多房性肾囊肿，肾盂旁囊肿，髓质海绵肾，肾盏憩室和其他非遗传性疾病，和常染色体显性遗传性多囊肾病，多发畸形伴肾囊肿和其他遗传性疾病。临床治疗包括穿刺引流和硬化疗法注射，腹腔镜手术，经皮肾镜取石术，输尿管镜检查和开放手术。
医院在年10月至年5月采用了柔性输尿管镜对15名肾盂旁囊肿行手术治疗，1个月，6个月和/或12个月后的CT扫描显示没有囊肿或结石复发的迹象。医院研究发现关键问题1是通过CTU确认肾盂旁囊肿位置，其次是使用高清摄像系统，或根据囊壁向集合系统弯曲，囊壁灰蓝色特征，若上诉方式困难可行术中超声协助。问题2是如何处理囊壁时，可增加切口边缘大小（2cm），并完全凝固，否则可能形成瘢痕组织导致憩室及囊壁重新闭合。并发现行输尿管软镜平均总手术时间，平均住院时间，平均估计失血量低于行后腹腔镜手术。
而湖州医院于年6月至年9月对68名CDK患者行输尿管镜肾囊肿切开引流术，随访1个月。湖州医院研究发现用柔性输尿管镜治疗内源性囊肿时，最佳切口位置无法准确确定，由于囊壁较厚，无法观察到集合系统和囊肿位置及囊壁呈蓝色透明，因此，有效评估输尿管镜是否可以在手术前处理特定的内源性囊肿以及如何有效定位囊肿是手术成功的关键因素，可通过术中超声引导帮助确定。亦肯定了，柔性输尿管镜技术是目前最具微创技术，通过泌尿方法治疗囊肿最符合自然腔路径，具有可重复操作的特点，适合开放后复发患者或腹腔镜手术。
综上所诉，柔性输尿管镜用于逆行治疗肾旁旁囊肿的可行性，安全性和有效性。这是通过适当的患者选择和熟练的外科医生完成的。
供稿福医大附二院陈雅秋
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欢迎来稿主办：福建医院泌尿外科
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