作者：章晓丹，张勇，韩流，医院麻醉科
疼痛作为第五大生命体征是大多数接受腹部手术患者所面临的巨大考验。腹部手术后的疼痛主要包括内脏痛和躯体痛。内脏痛持时间较短，多为6～12h；躯体痛一般持续至术后2～3d。疼痛限制了患者术后的早期活动，导致术后肺不张、感染、认知障碍以及手术部位组织粘连等并发症。
为了解决疼痛问题，顺应加速康复外科及舒适化医疗的理念，腹部手术的围手术期疼痛管理经历了不断的更新与发展。传统上，用于腹部手术镇痛的全身性药物包括阿片类药物、非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）等，或通过硬膜外麻醉提供镇痛。然而全身性的药物镇痛不良反应明显，硬膜外镇痛（thoracicepiduralanalgesia，TEA）对血流动力学干扰较大，不利于患者的快速康复。
超声技术的发展和使用为腹部镇痛提供了新的可能，超声引导下的神经阻滞可通过局麻药在肌肉筋膜平面内的扩散阻滞多支小神经或神经丛实现区域镇痛。神经阻滞镇痛比传统的药物镇痛及TEA不良反应少，镇痛效果满意等优势已成为临床镇痛工作中不可或缺的一部分。现将腹部手术围手术期主要的镇痛方式进行综述。
1.全身镇痛
1.1阿片类镇痛药
阿片类镇痛药作用于阿片受体，产生强大的镇痛作用。阿片类镇痛药通过直接抑制源自脊髓背角的痛觉上行传入通路和激活源自中脑的痛觉下行控制环路来实现镇痛。阿片类药物作用持续时间长，心血管的稳定性好，但阿片受体广泛分布于人体，使其在发挥镇痛作用的同时也带来诸多不良反应。恶心和呕吐是阿片类药物最常见的不良反应，其发生与否及严重程度在个体间存在差异。严重的恶心呕吐影响患者的身心健康和预后，增加治疗成本，降低患者治疗的满意度。
其次，阿片类药物会引起耐受及痛觉过敏。在骨折的动物模型中，Minville等发现舒芬太尼在给药后早期即可产生镇痛作用，但它会增强实验动物对机械刺激和热刺激的疼痛反应并且持续4d。在人类志愿者中也观察到了类似的现象，高剂量舒芬太尼组在给药后的4.5～6h有较低的疼痛评分，但痛觉过敏区域显著高于低剂量组。此外，阿片类药物还会带来便秘、肠功能障碍、呼吸抑制、皮肤瘙痒和黏膜水肿等不良反应，不利于患者的术后康复。因此，尽管阿片类药物具有强大的疼痛作用，但严重的不良反应成为术后阿片类药物应用的主要顾虑。这也促使许多学者致力于研究其他镇痛药物和方法，以减少围手术期阿片类药物的使用。
1.2NSAIDs
NSAIDs具有中等强度的镇痛作用，主要通过抑制环加氧酶产生镇痛作用。其对组织损伤及各种慢性疼痛具有较好的镇痛作用。按NSAIDs对不同组织细胞中环加氧酶1和环加氧酶2作用强度不同可分为环加氧酶1抑制剂、环加氧酶2抑制剂、非选择性环加氧酶抑制剂等。实际上，NSAIDs的镇痛作用主要通过抑制环加氧酶2产生。一项纳入了22个随机对照试验的荟萃分析发现NSAIDs的应用可减少吗啡相关不良反应的发生，即降低术后恶心、呕吐的发生率和减少术后不必要的镇静。
另一项NSAIDs在儿童手术中应用的荟萃分析显示：在儿童和婴儿围手术期同时服用阿片类药物和NSAIDs可降低术后阿片类药物需求量（包括在麻醉复苏室停留的时间和术后第1个24h内），并且可减轻在麻醉复苏室的疼痛强度，以及术后第1天的恶心呕吐。NSAIDs抑制了环加氧酶1，从而产生胃肠道及肾脏方面的不良反应，但已有文献提出选择性环加氧酶2抑制剂仍可能引发胃肠道及肾脏的不良反应。因此，有胃肠疾病、接受胃肠手术和肾脏损害的患者使用NSAIDs需谨慎。同时，选择性环加氧酶2抑制剂促进血栓形成，不适用于冠心病及血液高凝的患者。
1.3静脉注射利多卡因
利多卡因是一种酰胺类局麻药，最初静脉注射用于抗心律失常，同时也具有镇痛、抗痛觉过敏及抗炎作用等特性。静脉输注利多卡因被证实适用于腹腔镜腹部手术，如结肠切除术、胆囊切除术、胃切除术、阑尾切除术、减肥手术等。在这些手术中，利多卡因能降低术后的疼痛评分，减少阿片类药物的需要量和术后24h内肠梗阻的发生。研究显示，在开腹手术及直结肠手术中，利多卡因同样能降低术后疼痛感，减少阿片类药物的用量及缩短住院时间。
静脉输注利多卡因在缓解疼痛的同时并不增加术后恶心呕吐的发生率。肥胖患者和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者是最容易发生呼吸抑制的群体，因此在这些病例中更加推荐静脉注射利多卡因缓解围手术期疼痛。局麻药静脉输注最值得