髋关节镜手术越来越多地用于治疗各种髋关节疾病，如症状性关节唇裂、股骨髋臼撞击征、关节外病变、化脓性关节炎和滑膜炎，评估不明原因的髋部疼痛，软骨损伤和骨关节炎。结合微创方法的优势，使得此类手术大多数能够在门诊中进行。这也是过去几年中髋关节镜检查数量稳步增加的原因。
尽管采用了微创方法，但接受髋关节镜手术的患者在手术后仍可能会承受严重的疼痛，常需使用阿片类药物镇痛，而这可能延迟患者康复和出院。目前区域麻醉技术较少应用于这类患者，因为关于周围神经阻滞是否可以显著改善髋关节镜操作后的疼痛程度仍存在争议。此外，人们对于下肢周围神经阻滞相关的潜在风险表示担忧，例如腿部麻木无力会增加术后跌倒的风险。本研究假设对于接受门诊髋关节镜检查的患者而言，除关节腔内注射局部麻醉药外，联合使用稀释后的局部麻醉药物进行髂筋膜阻滞可改善术后疼痛程度，同时尽可能少对股四头肌的肌力造成影响。研究结果发表于年9月的Anesthesiology杂志。
背景门诊髋关节镜检查所带来的术后疼痛常需要阿片类药物进行镇痛处理。髋关节镜检查后外周神经阻滞对疼痛控制的潜在作用和价值存在争议。本研究目的在于探讨术前髂筋膜阻滞是否可改善术后疼痛。
方法本研究通过一项前瞻性双盲试验，将80例拟行髋关节镜检查的患者随机分组：试验组（髂筋膜内注射0.2％罗哌卡因40ml）或安慰剂组（髂筋膜内注射等量生理盐水）。所有患者均在手术结束时进行关节腔内注射0.2％罗哌卡因10ml。
主要研究目标：术后恢复室内的最高疼痛评分；次要研究目标：术后24h疼痛评分和阿片类药物使用情况。另外，同时对股四头肌肌力进行评估。
结果最终共计78例患者纳入分析。术后恢复室内的最高疼痛评分，试验组（6±2）与安慰剂组（7±2）的恢复室最高疼痛评分相近（无统计学差异）；阿片类药物使用量（静脉吗啡当量）：试验组15±7mg与安慰剂组16±9mg亦无显著差异（表1）。出院回家后，患者在手术后24h内经历的疼痛程度相近，阿片类药物使用情况：试验组13±7mg与安慰剂组12±8mg无显著差异（表2）。
表1围术期阿片类药物用量（静脉吗啡当量）和术后恢复室内的最高疼痛评分、恢复时间
表2手术后24h内经历的疼痛程度和阿片类药物使用情况（静脉吗啡当量）
另外，髂筋膜阻滞本身可导致股四头肌出现明显的肌无力（表3）。试验组有4例发生术后跌倒，安慰剂组有1例跌倒。
表3股四头肌最大自主等长收缩的肌力测试
结论除关节腔内注射局部麻醉药物外，术前进行髂筋膜阻滞并未改善髋关节镜检查后的疼痛情况，但会导致股四头肌肌无力，增加患者跌倒的风险。因此，不建议在此类患者群体中常规使用此阻滞方式。
麻海新知的点评目前，大量的髋关节镜操作在门诊完成，因此需要能够在手术和麻醉后快速恢复。然而，术后阿片类药物在镇痛中的使用增加了阿片类药物相关并发症和延迟出院的风险。区域神经阻滞已被证实可以改善矫形外科手术术后的恢复进程，但目前还缺乏针对常规使用区域神经阻滞技术来改善髋关节镜操作后镇痛效果的研究。虽然近期针对围术期应用神经阻滞的系统评价结果提示，神经阻滞能够有效控制髋关节镜操作后的疼痛，但这些研究的证据水平较低，价值有限。既往报道中用于髋关节镜操作后相关疼痛的区域神经阻滞技术包括：腰丛阻滞、股神经阻滞、腰椎旁阻滞和髂筋膜阻滞。区域阻滞技术研究的多样化也反映出对于接受髋关节镜操作患者的最佳区域阻滞方法尚未达成共识。本研究应用的髂筋膜阻滞技术，较之其他下肢阻滞技术具有一定优势，包括操作较为简单、理论上能够覆盖支配髋关节的多数神经等。此外，研究者猜测在远离股神经的位置注射浓度较低的局部麻醉药对于股四头肌肌力影响会相对减弱。
然而，本试验的结果却与先前其他研究的结论相矛盾，结果表明术前髂筋膜阻滞在髋关节镜操作后不能提供明显的镇痛作用，可能是由于阻滞区域对手术区域的覆盖不全。已知股神经和闭孔神经分别支配髋关节的前外侧和前内侧部分。然而在髋关节后方，臀上神经、股四头肌的神经和坐骨神经支配了髋关节的外侧、下部和上部。这些神经源于骶丛，并位于髂筋膜阻滞区域外。本文作者在研究前猜测关节腔内注射局部麻醉药物可以覆盖髂筋膜阻滞区域之外的部位，从而使髂筋膜阻滞的镇痛效果更为明显，然而事实并非如此。因此，根据本研究的结果，我们有理由假设在没有关节腔内注射的情况下，髂筋膜阻滞可能对于此类手术会产生类似的阴性结果。
下肢周围神经阻滞的潜在缺点是对运动功能的影响，可能增加术后跌倒的风险。Xing等的研究结果显示，股神经阻滞可减少髋关节镜手术后不同部位的疼痛，但与此同时，该研究报告股神经阻滞组的术后跌倒的发生率为22％。YaDeau等的研究结果显示，与对照组患者相比，术前接受腰丛神经阻滞的髋关节镜手术患者未显现出术后镇痛效果的提升，且有2例接受阻滞的患者在康复室内的卫生间跌倒。股神经阻滞对于股四头肌肌力的影响已非常明确，这也解释了上述研究中跌倒事件发生的原因。髂筋膜阻滞由于其注射部位离股神经较远、使用的局麻药物浓度较低，通常被认为是一种有利的替代方案。然而，目前的研究结果并不支持这样的假设，即用浓度较低的罗哌卡因进行髂筋膜阻滞对于腿部力量的影响相对较少，这样的观点没有得到研究结果的支持。髂筋膜阻滞后导致腿部力量减弱的原因是综合性的，本研究的结果也提示髂筋膜阻滞组中的发生跌倒的患者数量有所增加。
本研究结果表明，术前髂筋膜阻滞在改善髋关节镜手术后疼痛和出院时股四头肌肌无力的效果方面存在疑问。这些研究结果不支持在接受门诊髋关节镜操作的患者中常规进行术前髂筋膜阻滞。
（编译杨涛述评邓小明）
原始文献：
PreoperativeFasciaIliacaBlockDoesNotImproveAnalgesiaafterArthroscopicHipSurgery,butCausesQuadricepsMusclesWeakness:ARandomized,Double-blindTrial.Anesthesiology.Sep;(3):-.doi:10./ALN..
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