所有麻醉药和麻醉方法都可影响病人的生理状态稳定性；手术创伤和出血可使病人生理功能处于应激状态；外科疾病与并存的内科疾病又有各自的病理生理改变，这些因素都将造成机体生理潜能承受巨大负担。为减轻这种负担和提高手术麻醉安全性，在手术麻醉前对全身情况和重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。
这是外科手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉科医师临床业务工作的主要方面。麻醉科医师应在麻醉前1～2天访视病人，目的在于：
①获得有关病史体检和精神状态的资料，做出麻醉前病情估计；
②指导病人熟悉有关的麻醉问题，解决其焦虑心理；
③与外科医师和病人之间取得一致的处理意见。
全面的麻醉前估计工作应包括以下几个方面：
①充分了解病人的健康状况和特殊病情；
②明确全身状况和器官功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备；③明确器官疾病和特殊病情的安危所在，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；
④估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力；选定相适应的麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药，拟订麻醉具体实施方案。实践证明，充分的麻醉前估计和准备，不仅提高安全性、减少并发症和加速病人康复，还能明显地扩大手术范围和指征，使外科学得到进一步发展。
80年代中，欧美各国在手术治疗学方面迈出了新的一步，医院床位紧张及减轻病家医疗费用负担等方面采取了大胆革新，其中较突出的项目有：
①建立“昼间手术门诊”(daycaresurgery,DCS)，在门诊手术室施行小手术的基础上，开展大量临床各科、各年龄组的中型手术；
②建立“入院当天手术”(morningadmissionsurgery，MAS)，病人于入院当天即予手术，并于手术后当天或1~3天内离院。据统计，在美英等国的医疗中心，DCS的例数已占总手术例数的50%以上；MAS的例数也占30%以上。
随着手术治疗学的变革，给麻醉业务带来了新课题，尤其在麻醉前访视、麻醉前病情估计和准备工作上面临着一定的困难，麻醉科医师往往只能在麻醉开始前短暂的有限时间（10~15min）内接触病人，草率了解病情后即开始麻醉，显然存在很大的不安全因素。为适应外科业务变更，克服麻醉不安全现状，麻醉科业务也随之出现了相应的创新，即产生了“麻醉科门诊”业务，这是一项崭新的工作，其主要对象是DCS和MAS手术前病人，工作内容包括：
①对每一例已选定的手术病人，汇总其有关麻醉的病史和既往史，体检和实验室检查等资料，进行分析、复查和补充；
②衡量麻醉适应证和禁忌证，选择麻醉方法、麻醉药和麻醉前用药，制订麻醉实施方案；
③指导病人做好具体的麻醉前准备工作，阐明手术后应注意的事项；
④与病人及其亲属全面谈话，征得理解和同意，签署麻醉协议书；
⑤协商并排定具体手术麻醉的日期和时间。
上述门诊工作，需要有一位理论知识广泛临床经验丰富的高年资麻醉科医师主持，所汇总的上述工作记录，对负责具体麻醉操作的麻醉科医师提供参考和指导。综上所述可知，麻醉前病情估计与准备工作，除针对住院手术病人外，还应包括相当数量的门诊和住院当天手术病人。本章拟专门讨论住院手术病人的麻醉前估计与准备，有关门诊或住院当天手术病人的内容。
麻醉前访视与检查
一、病史复习麻醉前要对病历资料采取系统性复习方法，尽可能做到全面详细的了解。
（一）个人史
个人史包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈活动，是否出现心慌气短；有无饮酒、吸烟嗜好，每日量多少，有无长期咳嗽、咳痰、气短史；有无吸*成瘾史；有无长期服用安眠药等历史；有无怀孕等。
1.吸烟与嗜酒：必须询问每日的摄取数量和持续时间。吸烟可产生某些不利作用，包括黏膜分泌与清除能力减弱、小气道口径缩小，免疫反应改变等。术前应劝说病人至少停止吸烟2个月，即使术前停止吸烟不到24h，对心血管生理也可能有益。
2.违禁药应用史：术前应询问是否应用违禁药品或娱乐性药品，是否已形成习惯使用，对这类病例应列入高危病例，因有可能感染免疫缺陷病*（humanimmunodeficiencyvirus），需进行鉴别诊断试验。一旦确定病人已有药物应用史（无论是规定处方药或违禁药），围术期都应对戒断综合征采取预防或治疗措施。
3.对已出现戒断综合征的病人，除非急诊，应延期麻醉和手术。对术前因治疗而使用阿片类药，或因滥用阿片类药的病人，术中和术后应用阿片类药时应考虑增加剂量。
4.对运动员病人应询问是否应用促蛋白合成甾类药（合成类固醇），因这类药物对肝脏可产生显著的副作用，可出现胆汁性*疸。
（二）过去史
了解以往疾病史，特别注意与麻醉有关的疾病（如抽搐、癫痫、高血压、脑血管意外、心脏病、冠心病、心肌梗塞、肺结核、哮喘、慢性支气管炎、肝炎、肾病、疟疾、脊柱疾病、过敏性疾病或出血性疾病等），同时追询曾否出现过心肺功能不全或休克等症状，近期是否还存在有关征象，特别对心前区疼痛、心悸、头晕、昏厥、活动后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳嗽多痰等征象应引起重视，还需判断目前的心肺功能状况。
（三）过敏史
1.病人的过敏反应具有重要性，但对过敏反应与副作用，应予明确鉴别。对以往任何药物过敏史，都应该有详细的文字记录，应对过敏反应的真实性质（系过敏反应还是副作用）有所判定，以利于以后的处理提供判断参考。例如可待因可引起呕吐（系副作用）或瘙痒性皮疹（系过敏症状），两者都习惯被称为病人“过敏”。又如牙科应用含肾上腺素的利多卡因施行局麻，病人常出现心动过速副作用，而病人常会主诉对局麻药过敏。
2.真性过敏反应是客观存在的，青霉素与头孢霉素之间的交叉过敏反应率可达10%~15%。如果病人曾有注射青霉素出现即刻高敏反应史（表现过敏性休克、血管性水肿和寻麻疹）者，就不能改用头孢霉素作替代。如果病人有青霉素延迟型过敏反应史者，则可考虑改用头孢霉素。对碘过敏史的病人，应避用含碘的麻醉药（如碘甲筒箭*metocurine,加拉碘铵gallamine）；如果在因放射科必须应用含碘对比剂静脉注射，则应预防性使用皮质激素和组织胺，一般能减轻或避免过敏反应。
3.病人对麻醉药的真性过敏反应极为罕见。酯类局麻药过敏反应，可能系其分解代谢产物对氨苯甲酸（para-amino-benzoicacid，PABA）所引起。胺类局麻药也曾有真性过敏反应的报道，但比酯类局麻药者更为罕见。对麻醉药过敏史的病人，在择期手术或神经阻滞麻醉前，有必要邀请过敏学专家会诊指导，慎重施行皮内过敏试验。
(四）治疗用药史有些手术病人因治疗需要，常已应用降压药、β受体阻滞药、皮质激素、洋地*、利尿药、抗菌素、降糖药、抗菌素、抗癌药、镇静安定药、单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药等药，应了解其药名，用药持续时间和用药剂量，有无特殊反应（详见本节二）
(五）外科疾病史
明确病人当前患有哪几种外科疾病。麻醉处理取决于拟施行的手术类型，也决定于术前的治疗和准备程度，同时要指出麻醉处理的危险所在，还需要做那些补充检查和治疗。例如颅骨骨折施行气脑检查后的病人，禁忌采用笑气麻醉；拟取坐位姿式施行后颅窝手术的病人，要警惕静脉空气栓塞的危险，尽可能施行中心静脉穿刺置管、监测心前区多普勒超声检查和呼气末CO2。又如伴有高钙血症的甲状旁腺手术病人，要警惕发生术前未能诊断出的多发性赘生物综合征（multipleneoplasiasyndrome）的可能。
（六）以往麻醉手术史
①以往做过那种手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后是否出现特殊情况，有无意外、并发症和后遗症，有无药物过敏史，家庭成员中是否也发生过类似的麻醉严重问题。
②以往手术可能影响麻醉方案，例如以往颈椎固定手术史病人，对其麻醉处理就不同于正常颈椎和呼吸道的病人。又如对正在进行动静脉瘘血液透析的病人，用避免在患肢上施行静脉穿刺置管或缚扎血压充气套囊。
③了解以往对某些麻醉药的不良药物反应（如病人对琥珀胆碱曾出现异常麻痹延长史，或恶性高热史），今次麻醉需避免再采用。
④重点询问麻醉后的并发症问题，在上次麻醉后是否出现过异常情况？如果病人答复是：“我对琥珀胆碱过敏”或“术后恶心呕吐难受”。这样，今次麻醉方案就要据此进行改变，例如改用其它肌松药或区域阻滞麻醉，选用以异丙酚为主的麻醉方法，尽早使用抗呕吐药等。
（七）今次手术情况
麻醉前访视中需与手术医师交谈，了解手术意图、目的、部位、切口、切除脏器范围、手术难易程度、出血程度、手术需时长短、手术危险所在，以及是否需要专门麻醉技术（如低温、控制性低血压等）配合。此外，还需了解手术的急缓程度。对择期手术（如胃溃疡胃部分切除术、肾结核肾切除术等），手术时机无严格限定者，理应做好充分的麻醉前准备，使手术能在最安全的条件下进行。对限期手术（如甲亢已用碘剂准备者、胃幽门梗阻已进行洗胃及纠正电解质紊乱者、各种癌症等），手术时间虽可选择，但不宜拖延过久，应抓紧术前有限的时间，尽可能做好各项准备，以保证手术安全施行。对急症手术，虽病情紧急，生理紊乱重，全身情况差，手术时机不容延误，但需要尽最大的努力调整全身情况和脏器功能，以提高病人对手术麻醉的耐受力，一般可在诊断与观察的同时，抓紧术前1~2h有限的时间开始补液、输血、吸氧等调整全身情况的措施。
（八）内科疾病史
许多内科疾病从麻醉处理角度看属高危病例，与麻醉手术预后有密切关系，需从病史中获得所需的有关资料。
1.心血管系统：
（1）高血压、瓣膜病、缺血性心脏病、周围血管病病史应列为重点；重点询问风湿热史和心脏杂音史，是否出现过昏厥史，后者常发生于在二尖瓣脱垂病和肥厚性心肌病病人。
①对高血压病应了解患病的时间、接受何种治疗、治疗时间、是否有效等问题。合并高血压未经治疗或治疗不恰当的病人，围术期血流动力学波动幅度大，危险性倍增，死亡率较高。
②对中年以上冠状动脉病病人，应询问是否有心绞痛史、陈旧性心肌梗塞史（MI）、或充血性心力衰竭史。据报道，术前伴心肌梗塞不足6个月（称“近期心肌梗塞”）的非心脏手术病人，其围术期的再心肌梗塞率和死亡率都显著增高。因此，对近期心肌梗塞病人的择期手术应予以推迟；如系急诊手术，围术期应加强血流动力学监测，手术全过程要时刻警惕再发心肌梗塞，需要有心脏科医师协助诊治。
此外，要核对当前所用的治疗药物；记录静息无疼痛期的心率和血压；记录运动诱发心绞痛时的心率-收缩压乘积（RPP）；明确是否存在肺静脉高压和充血性心力衰竭。冠心病病人常伴有焦虑，应利用术前药、麻醉处理和其它方法使病人充分安静休息，防止儿茶酚胺大量释放。手术前晚应使病人充分睡眠。术前药宜用地西泮或劳拉西泮(0.15mg/kg)诱导前1小时口服，及吗啡(0.1mg/kg)和东莨菪碱(0.2-0.5mg)肌注。病人入手术室后，在诱导前只限于安置血压计袖套、心电图极板和开放外周静脉通路，不可施行其它疼痛性操作，因疼痛可促发心肌缺血。
③心血管疾病常合并糖尿病，尽可能避用全麻，因与全麻药之间存在相互不良作用。局麻的恶心呕吐发生率低，术后可迅速恢复经口饮食和服药，对糖尿病病人特别有益。
（2）心律失常：重点注意心律失常的性质与类型，是否已安装心脏起搏器。衡量病人的脉搏和神志的关系。症状性心律失常同样具有重要性。术前指诊摸出室性早搏的病人，择期手术前应加以治疗。有心率快速史的病人，手术期间可能出现阵发性室上性心动过速。某些心律失常（包括非窦性律、房性早搏和每分钟超过5次的室性早搏），围术期可能发生心脏意外。
（3）心脏起搏器：
①需要安置起搏器的病人，提示已确诊存在严重心血管系疾病，同时还可能并存其它器官退行性病变。因此，术前除需要估计和调整心功能失常外，还必须处理其它器官系统功能衰竭。术前需要测定病人的清醒程度，这不仅与脑灌注有关，也反映心输出量现状。
②需牢记，起搏电极与心脏直接相连，且心脏完全依靠它才能较正常的跳动。因此，术前必须了解起搏器的类型与安装部位；在安置体位时，要特别注意防止起搏器电极与心脏脱开，同时必须将起搏器系统与任何电器设备隔绝，严格防止外界电源误传至心脏而引起心室纤颤意外。手术中使用电灼，可干涉起搏器的功能，因此，术前有必要更换为非同步型起搏器，后者不受电灼干扰。明确起搏器安装部位的另一个理由是，便于事先设计安置电灼极板的恰当位置，俾使电灼电流尽可能少地经过起搏器。
③刚安置搏器的病人，多数主诉不舒适，这与较长时间躺卧硬板床保持不动的姿式有关，有时需用镇痛药谋减轻。
④鉴于安置起搏器的病人多数系老年人，药物代谢慢，镇痛药剂量必须减小，建议分次使用芬太尼，每次剂量10~20ug，用药后必须吸氧，同时监测呼吸。
⑤应避用使用影响神志清晰度的药物。有些镇静催眠药具有抑制心肌（如巴比妥）或改变外周血管阻力（如氟哌啶、酚噻嗪）的作用，老年人耐受差，容易出现低血压，应予避用。
⑥不少病人给予镇静催眠药后，可能诱发阵发性激动和心前区疼痛，无迅速逆转的拮抗药，抑制状态维持时间过长，故不适用。事实证明，医生对激动和不舒适的病人，如果采取关怀和体贴的措施，其效果常比使用药物为安全且有效。
2.肺脏系统：重点在对肺气肿、支气管炎、哮喘、近期上呼吸道感染、经常性或非经常性咳嗽，以及鼻窦炎病人进行估计。
①需了解病人的日常活动能力，通过询问问题即可初步获知。例如“能否快速登上一层楼？登上后是否上气不接下气”。但心脏病同样也可发生呼吸困难，需加以鉴别。
②对慢性阻塞性肺疾病病人（COPD）应了解每天咳痰量；如果每天痰量增多或痰颜色与平时者不一样，提示病人已合并急性上呼吸道感染，此时，择期手术应推迟，直至感染痊愈以后2周再进行。
③病人突发不能控制的剧咳，往往是哮喘或胃内容物返流和误吸的唯一征象。
④患有鼻窦炎或鼻息肉的病人，应禁用经鼻气管内插管。
3.胃肠系统：
胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。麻醉前对病人是否面临返流误吸危险，必须做出明确的判断。下列因素如疼痛、近期损伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖、妊娠，或应用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，或改变食管下端括约肌张力，显然会增加误吸的机会。食管裂孔疝患者是误吸危险性病例，其“烧心”（heartburn）症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义。对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低血浆白蛋白史，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变。此外，肝功能不全病人常出现凝血机制异常。
4.生殖泌尿系统：
①肾功能不全，也可能来自泌尿系统以外的其它器官疾病，如糖尿病、结缔组织病、高血压或周围血管病等，应详细询问肾功能不全的症状和体征。对慢性肾功能衰竭病人应明确最后一次血液透析的时间，因透析前和后体内的血容量和血浆钾浓度常会发生显著改变；
②应询问病人近期是否有慢性泌尿道感染史，尤其对生育年龄妇女应询问近期是否怀孕。
5.内分泌系统：
①对每一例病人都应常规询问是否有糖尿病史。因糖尿病常合并静息性心肌缺血、自主神经系统疾病和胃麻痹症，应重点注意心血管系统和其它器官系统改变。
②肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的病人（如哮喘、溃疡性结肠炎和风湿性关节炎等），应询问其用药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。泼尼松累积剂量大于0.4g，即会可发生肾上腺皮质功能抑制，且可延续至停止用药后一年。
③甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下病人，允许施行择期麻醉和手术，但为慎重计，也可推迟择期手术，其间适当补充甲状腺素治疗。
④其它内分泌疾病如甲状旁腺机能亢进，提示病人存在多发性内分泌赘生物综合征，需进一步排除其它内分泌异常，如嗜铬细胞瘤或甲状腺髓体癌。
6.神经系统：询问病人是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况。
①颅内病变必然并发颅内高压；
②垂体瘤可引起内分泌异常，围术期需特别小心处理；
③近期曾有脑缺血发作史者，术前必须对其神经系统情况进行仔细评估，大致可分为三类：一过性缺血发作，其症状和体征的持续时间一般不超过24h；可逆性缺血损害，其症状和体征持续一般不超过72h；完全性脑缺血，即脑血管意外，遗留永久性体征。
④有癫痫史者，应询问癫痫病史，包括癫痫的类型、发作频度、最后一次发作时间，以及是否已用抗癫痫药治疗。
⑤有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面；损害平面超过T7者，给以持续性皮下刺激或内脏膨胀刺激可诱发自主神经系反射亢进发作。近期脊髓损伤病人应避用琥珀胆碱，因去极化过程可促使细胞内钾大量释出而引起高血钾。
⑥肌肉骨骼系统改变常见于风湿性关节炎史病人，可引起麻醉麻烦问题，应预先估计，如喉头解剖学改变，颈椎、颞颌关节活动度受限等可致呼吸管理发生困难；颈椎不稳定常发生于环枢关节，气管插管期对头位的要求，需加倍谨慎处理；因风湿性关节炎致关节活动显著受限时，麻醉诱导后安置和固定手术体位常可能遇到困难。
7.体壁系统：近期烧伤病人应禁忌使用去极化肌松药，因有发生高血钾的危险，需要急诊手术者，要特别重视呼吸道管理，以及适宜的输液扩容治疗。
8.血液系统：询问病人以往是否有出血病史，是否需要经常输血，足以说明在围术期可会出现异常出血。如果术前有足够的时间，应考虑采用自体输血技术。已证实对这类病人采用自体输血是有效的措施。应用红细胞生成素可增加术前自体采血的有效性和采血量。
(未完待续)
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