考点:胃食管反流病
典型症状:烧心和反酸。
诊断:胃镜(首选)。
判断有无酸反流金标准:24hpH监测(可用于胃镜不能确诊的患者)。
治疗首选药物:质子泵抑制剂(奥美拉唑)。并发症:食管狭窄、食管腺癌、Barrett食管、上消化道出血。
考点:食管癌
典型症状:早期——进食哽咽;中晚期——进行性吞咽困难。
病理分型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。
转移途径:淋巴转移为主。
确诊:胃镜+病理活检。
食管X线吞钡检查见:良性肿瘤——“半月征”/“瀑布征”。
食管胃底静脉曲张——虫蚀样、串珠样、蚯蚓状及菊花样充盈缺损。
贲门失弛缓症——鸟嘴征。
治疗:手术首选(胸中、上段:颈——胃吻合;胸下段:颈——弓上吻合)。
胸上段——鳞癌为主,首选放疗;胸中段——鳞癌为主,是食管癌好发部位;胸下段——腺癌为主。
考点:慢性胃炎
自身免疫性胃炎=胃体炎=A型胃炎—壁细胞抗体、内因子抗体—胃酸减少、恶性贫血。
多灶萎缩性胃炎=胃窦炎=B型胃炎—HP感染。胃淋巴引流:小弯上腹腔,大弯上胰脾,小弯下幽门上,大弯(右)幽门下。
确诊:胃镜及胃黏膜活检。
治疗:根除HP——PPI或胶体铋+两种抗生素;疗程——1~2周。
考点:消化性溃疡
发病机制:胃黏膜自身屏障减弱,H+回渗。
烧伤——Curling溃疡;中枢神经系统病变——Cushing溃疡。
促胃泌素瘤(Zollinger—Ellison综合征)——胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。临表:慢性、周期性、节律性上腹痛。
并发症:出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
确诊:首选胃镜+胃黏膜活检、次选X线钡剂检查。
治疗:抑酸+根除HP+保护胃黏膜。
外科治疗:胃大部切除术(首选)毕I式—胃溃疡;毕II式—十二指肠溃疡;高选择性迷走神经切断术(保留鸦爪支)。
术后并发症:早期(胃出血、胃瘫、胃肠壁缺血坏死或吻合口漏液、十二指肠残端破裂、肠梗阻)。晚期(倾倒综合征、碱性反流性胃炎、溃疡复发、营养并发症、残胃癌)。
急性穿孔的诊断:突发上腹部剧痛,呈刀割样+腹膜刺激征+立位腹部X线(首选)。
治疗原则:胃肠减压——最基础;胃大部切除——最理想,最佳时间——发病后8h内。幽门梗阻诊断:呕吐宿食+振水音/胃蠕动波。
手术绝对适应证:瘢痕性幽门梗阻。
考点:胃癌
临表:上腹疼痛、消瘦、呕血、黑便。
诊断:X线钡餐(首选)、胃镜及活检(确诊)。进展期胃癌:侵及肌层。
转移途径:淋巴转移—最常见(部位为左锁骨上淋巴结);血行转移—最先到肝。治疗:胃癌根治术,术中用温热蒸馏水反复冲洗腹腔,以防种植转移。
考点:肝硬化
失代偿表现:肝功能减退(贫血、出血、内分泌紊乱—雌激素灭活减少出现肝掌、蜘蛛痣);门脉高压症(脾大、侧支循环建立和开放、腹水)。并发症:上消化道出血(最常见)、肝性脑病(最严重)、自发性腹膜炎、肝肾综合征、原发性肝癌、电解
质和酸碱平衡紊乱。
肝纤维化指标:血清III型前胶原氨基末端肽、层粘连蛋白、透明质酸、IV型胶原、单胺氧化酶。确诊:肝穿刺活组织检查发现假小叶。
并发症的治疗
上消化道出血:药物首选——生长抑素;三腔二囊管压迫止血——最有效。手术—贲门周围静脉断流术(包括冠状V、胃短V、胃后V、左膈下V)。
腹水:输注清蛋白、利尿(呋塞米+螺内酯)、分流、腹水浓缩回输。
考点:肝癌
肝癌的分类:微小肝癌、小肝癌、大肝癌、巨大肝癌(2.5.10cm)。
临表:肝区疼痛(首发症状)+进行性肝肿大(典型体征)。
辅助检查:实验室AFP;影像学B超。
确诊:肝穿刺活检(金标准)。
治疗:首选手术,根治性肝切除;放疗;化疗。
考点:急性胰腺炎
病因:胆道疾病常见。
诱因:暴饮暴食。
临表:上腹中部剧烈持续性疼痛向腰背部放射;恶心、呕吐,吐后腹痛不缓解。
重症胰腺炎特征:腹膜刺激征、腹水征、Grey—Turner征(胁腹皮肤灰紫色斑)、Cullen征(脐周皮肤青紫)。区分轻型及重型胰腺炎:血钙和增强CT。
治疗内科:减少胰液分泌——禁食胃肠减压;解痉止痛——哌替啶,不可用吗啡;抑制胰酶活性——抑肽酶。
外科:坏死组织清除加引流术。
考点:克罗恩病(Crohn病)
病变部位:末段回肠。
病理特征:非干酪坏死性肉芽肿,裂隙溃疡、纵行溃疡,成铺路石状外观。临表:腹痛、糊样便。
辅助检查:X线——跳跃征、线样征;结肠镜——鹅卵石样。
治疗:柳氮磺吡啶、糖皮质激素、免疫抑制剂(硫唑嘌呤)。
考点:急性化脓性腹膜炎
病因和病理:继发性腹膜炎最常见,致病菌群以大肠杆菌多见。自发性腹膜炎:抗菌治疗应G-菌兼顾G+菌。病因诊断:腹腔穿刺抽液。
抽出液:急性阑尾炎穿孔——稀薄脓性略有臭味。
胃十二指肠穿孔——呈*色、浑浊、含胆汁、无臭味。
治疗:
非手术——半卧位;禁食,胃肠减压(最重要);
抗生素(首选三代头孢)。手术——切口选择:不确定原发病变—右旁正中切口;腹部闭合性损伤—正中切口结肠破裂:腹膜炎出现晚,但较严重;手术修补、结肠造瘘,1月后再关瘘。直肠破裂:注意上下段受损不同表现;手术乙状结肠造口术,2~3个月关口。
考点:COPD
临表:咳、痰、喘,并发肺气肿时出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者RV/TLC(残气容积/肺总量)40%,
触觉语颤减弱,叩诊过清音。
X线:慢支——肺纹理增粗紊乱。
肺气肿——肋间隙增宽,两肺野透亮度增加。
呼吸功能检查:FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)70%。
治疗:低流量吸氧。
并发症及治疗:
肺心病——COPD+双下肢水肿;首选检查X线;治疗抗感染、保持呼吸通畅、利尿强心。肺性脑病——COPD+昏睡;首选检查血气分析;治疗机械通气。
气胸——COPD+呼吸音减低(或单侧肺部叩诊鼓音);首选检查X线;治疗大针头排气。
考点:肺源性心脏病
临表:
代偿期——P2亢进/P2A2,三尖瓣区出现收缩期杂音,剑突下见明显心脏搏动,颈静脉充盈。失代偿期——右心衰、呼衰。
检查:
X线(首选)——右下肺动脉干扩张,其横径≥15mm;肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;右心室增大症;中央动脉扩张,外周血管纤细,形成“残根”样表现。
ECG——电轴右偏;重度顺钟向转位;RV1+SV5≥1.05mV;肺型P波,P波高耸呈尖峰型。心超——右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比2、右肺动
脉内径或肺动脉干及右心室增大。
治疗:控制感染;氧疗;控制心衰。
考点:哮喘
诊断(金标准):支气管舒张实验。血气分析:早期——氧分压降低,呼吸加快,二氧化碳下降。导致呼碱。
晚期——氧分压降低,呼气性呼吸困难,二氧化碳滞留,导致呼酸。合并代酸。
考点:肺结核
分型:原发性肺结核(Ⅰ型);血行播散性肺结核(Ⅱ型);
继发性肺结核(Ⅲ型)——浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核;结核性胸膜炎(Ⅳ型);
其他肺外结核(Ⅴ型);
临表:低热、盗汗、乏力、消瘦+咳嗽、咯血。
检查:X线(首选);结核菌素培养(金标准)。
治疗:治疗原则——早期、规律、全程、适量、联合。
方案——2HRZE/4HR。常用药物及不良反应
异烟肼:不良反应为周围神经炎。
利福平:用药后如若出现一过性转氨酶升高可继续用药,外加保肝药观察,出现*疸立即停药。吡嗪酰胺:不良反应主要为高尿酸血症,故痛风病人禁用。
乙胺丁醇:不良反应为视神经炎。是抑菌药。
链霉素:不良反应为耳*性、肾*性和前庭功能损害。
考点:肺癌
临表:刺激性干咳、痰中带血。
诊断:中央型肺癌——支气管镜(首选),经皮肺穿刺(次选)。周围型肺癌——支气管镜(次选),经皮肺穿刺(首选)。
治疗:
小细胞肺癌——化疗。非小细胞肺癌——手术。
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