随着骨盆外伤骨折和妇科肿瘤手术的日益增多，膀胱和输尿管外伤性和医源性损伤也缓慢增加。由于不常见，泌尿科医生可能不熟悉如何处理这些急性问题，也没有统一的专家共识供参考。
由英国泌尿外科医生协会（BAUS）的女性、神经和尿动力学组（FNUU）牵头，BAUS成员和英国各地工作的顾问协商，纳入了欧洲泌尿外科协会（EAU）和美国泌尿外科协会（AUA）创伤的现有指南、共识文件、论文，建立全面的管理路径和一系列声明，为膀胱和输尿管损伤的治疗提供指导。
膀胱损伤
腹部钝器创伤造成的膀胱损伤非常罕见（2%）。由于膀胱被骨盆所包围，大部分的膀胱损伤（60%）由骨盆骨折引起。大约60%的膀胱损伤是腹膜外型，30%是腹膜内型，其余10%是腹膜外和腹膜内的混合型。
腹腔镜检查、盆腔和内窥镜手术以及放置导管都可能发生医源性损伤。
膀胱也可能会自发性破裂，虽属罕见，但对于有明显膀胱过度膨胀的患者应考虑这种情况，尤其是在肠道重建膀胱的情况下。当出现膀胱损伤时，应考虑使用抗生素，并根据临床情况和当地微生物学指导进行治疗。
创伤
大多数外伤性膀胱损伤在急诊平扫CT时诊断，有时需要对比剂增强CT。如果没有可见的造影剂泄漏，并且仍然高度怀疑时，应该进行CT膀胱造影或X光膀胱造影（通常是-ml的稀释造影剂）。如果诊断为膀胱损伤，应进一步分为腹膜内型、腹膜外型或混合型。还应考虑输尿管和尿道的损伤。
BAUS建议1
当高度怀疑有膀胱损伤时，必须用造影剂增强计算机断层扫描（CT）来确认诊断。如果确诊为膀胱损伤，应将其分为腹膜内型、腹膜外型或混合型。还应考虑输尿管和尿道的损伤。
腹膜外型
初步处理通常是尿道内留置导尿。腹膜外型损伤通常仅靠导尿就能痊愈，标准处理方法是留置导尿2-3周。但如果损伤严重或导尿管不能留在膀胱内，应考虑进行开放手术修复。
腹膜外型破裂在导管引流3个月后仍未愈合的，应考虑进行手术修复。任何复杂的腹膜外型膀胱损伤（如膀胱内伴有骨碎片，盆腔骨骼压迫膀胱壁，阴道、直肠或膀胱颈损伤）通常需要紧急手术修复。
在移除导尿管之前，应进行膀胱造影以检查膀胱是否痊愈。盆腔血肿本身并不是手术探查的指征，同样，如果进行开腹手术，应力求使血肿不受影响。
BAUS建议2
腹膜外型膀胱损伤可以仅通过2-3周的导尿处理。如果是大面积的膀胱损伤或任何相关的损伤，则需要进行手术修复。在移除导尿管之前，应进行膀胱造影。
腹腔内型或混合型
这些损伤需要早期导尿，然后进行开放修复手术。保守治疗可能导致败血症、腹膜炎和瘘管形成。手术可能涉及骨科和普外科，以处理骨和内脏损伤。
如果有条件可以行腹腔镜或机器人修复，但病人情况恶化或需要紧急处理时，应及时开放手术。
在开放修复后，除了尿道导管外，还应考虑使用耻骨上膀胱造瘘，因为尿道导尿管可能会堵塞或脱落。在开放性膀胱修复术中，留置耻骨上造瘘管和尿道导尿管的好处超过了单独使用尿道导尿管。膀胱的简单、小损伤可能不需要膀胱造瘘管。放置耻骨上导尿管对骨科修复没有额外风险。
对于临床状况良好的患者，可以对腹腔内的小损伤进行保守治疗，做好尿液引流（导管+/-引流），使用抗生素并仔细观察患者。在移除导管之前，应进行膀胱造影以检查膀胱是否痊愈。
BAUS建议3
腹膜内型膀胱损伤通常需要进行开放修复手术，随后通过尿道导尿管进行引流，最好同时使用耻骨上造瘘管2-3周。简单的、小的膀胱损伤可能不需要膀胱造瘘管。在移除导尿管之前，应进行膀胱造影。
医源性损伤
治疗取决于损伤的诊断时间。大多数膀胱损伤是在手术中确定的。在腹腔镜手术中，可见的孔洞、可见的导管、术野的透明液体、肉眼血尿或导尿管袋的气体膨胀都表明有膀胱损伤。
如果经过肉眼检查，不清楚是否有膀胱损伤，应进行膀胱镜检查。稀释的亚甲蓝或正常生理盐水通过尿道导尿管注入，可能有助于识别损伤。少数情况下，可能需要进行床旁膀胱造影。如果怀疑有输尿管损伤，应进行双侧逆行输尿管造影。
如果在腹腔镜或开腹手术中观察到术中损伤，则需要直接修复。如果损伤发生在腹腔镜或机器人辅助的腹腔镜手术中，如果有相关的专业知识，进行腹腔镜或机器人辅助的腹腔镜修复是合理的。
然而，在撰写本文时，大多数英国泌尿科医生会毫不犹豫地将手术改为开放性膀胱修复。如果损伤发生在开放性手术中，外科医生应继续进行开放性膀胱修复。修复后的引流应采用尿道导尿管，最好联合耻骨上造瘘管。
例外情况可能包括简单、小范围的膀胱损伤。大多数内窥镜下的膀胱损伤（如经尿道切除膀胱肿瘤时）或压力性尿失禁手术中的套管穿孔都可以通过导尿和密切观察来处理。如果有大面积的腹膜内型损伤或术中急性腹胀的证据，应在TURBT后进行手术探查和修复。在探查过程中，应仔细检查肠道，以排除合并的损伤。导尿管可能持续留置2-3周。在移除导管之前，应进行膀胱造影。
术后的血尿、腹腔引流管中的尿液、腹胀、肠梗阻或血清肌酐升高可能诊断为膀胱损伤。最初通过影像学诊断，最好是通过CT或X光透视膀胱造影。是否进行紧急开放修复将取决于患者的临床状况、手术后的持续时间和膀胱损伤的部位。
应最大限度的引流尿液，这可能涉及简单的置入尿道导尿管，也可能涉及超声引导的耻骨上或双侧肾造口引流或输尿管支架体外引流。如果患者的临床状况因膀胱损伤而恶化，并且在临床上是安全的，则应进行开放性膀胱修复。
BAUS建议4
术中膀胱损伤应采用开放性手术进行修复，除非有专业技术并且原有方法允许采用腹腔镜或机器人辅助腹腔镜修复手术。如果怀疑有输尿管损伤，应进行双侧逆行输尿管造影检查。修复后的引流尿液应采用尿道导尿管，最好是耻骨上造瘘。例外情况可能包括膀胱的简单、小的损伤。如果术后发现膀胱损伤，一些患者因素将决定是否或何时进行膀胱修复。
膀胱创伤性出血
这可能是膀胱内或膀胱外出血。膀胱内出血可能发生于粘膜或逼尿肌出血。膀胱外出血进入骨盆或腹膜，可能是由于膀胱壁或膀胱血管的撕裂。处理方法取决于患者的临床状况，可选择的处理方法包括：膀胱镜冲洗和/或电凝、动脉介入栓塞、开腹手术+/-纱垫、烧灼和快速缝合出血点/血管。进行膀胱切除术可能是最后的手段。
BAUS建议5
处理方法将取决于临床情况和现有的专业知识，可能涉及动脉介入栓塞或内窥镜或手术控制。
膀胱内异物
医源性或置入的异物最好在膀胱镜下取出。如果失败了，或者物品太大，不能安全通过尿道，在膀胱内不能被打破，或者有锋利的边缘，进行经皮或开放手术取出异物。
BAUS建议6
膀胱内异物应在膀胱镜下取出，如果无法做到，则应通过开放手术取出。
开放手术修复的原则
进行下腹中线或下腹部横切口开腹手术时，留置尿道导尿管。腹部和骨盆应该有足够的暴露，并可能涉及延长切口。使用Omni-tract?或Bookwalter?牵引器等设备进行良好的牵引，可以很好地暴露在手术区域进行修复。
肠子应该被纱垫保护移开。检查整个膀胱，这可能需要进一步扩大损伤范围，或将其剥离至完整创缘。考虑输尿管受累的处理见下文。游离膀胱的韧带，以便在没有张力的情况下更好地接近膀胱边缘。除非损伤较小且简单，其余均放置耻骨上导尿管。
用可吸收的缝合线单层或两层缝合膀胱，确保粘膜与粘膜贴合，可以是连续缝合或间断缝合（或两者结合缝合）。如果可能的话，将大网膜覆盖在修复处，用可吸收缝线固定。在伤口闭合前放置非抽吸式引流管。保持导尿管引流2-3周后进行膀胱造影，如果担心膀胱排空困难，在夹住耻骨上造瘘管的情况下拔出尿道导尿管，检查膀胱排空能力。
BAUS建议7
手术的关键包括充分暴露、尿道导尿、游离膀胱、用可吸收缝线以连续或间断的方式无张力缝合膀胱损伤处，并覆盖大网膜。放置耻骨上造瘘管，除非损伤较小且简单可不放。留置非抽吸式引流管2-3周后，在移除导尿管前进行膀胱造影。
输尿管损伤
输尿管损伤很少见，大约占所有尿路创伤的1%-2.5%。输尿管由于其位置、走形和移动性，一般都受到保护，不会受到外伤。输尿管的损伤通常是医源性的（80%），并且在最初的手术时常常被忽略。这些损伤通常与妇科、结直肠或泌尿科（如输尿管镜检查）的盆腔手术有关。
其他的大约2/3是穿透性创伤，1/3是钝性创伤。腹部穿透性创伤，特别是枪伤，在2%-3%的病例中可引起输尿管损伤，因此在工作中必须考虑。最常见的输尿管钝性损伤是机动车事故中的减速损伤，通常涉及骨盆-输尿管连接处。这些类型的损伤在上尿路异常的情况下更为常见，如盆腔输尿管连接处梗阻。
治疗策略
输尿管损伤患者的治疗取决于临床表现是立即出现还是延迟出现，以及是否同时存在其他损伤和其严重程度。钝性和医源性造成的输尿管损伤更可能在延迟后出现。一般来说，输尿管在解剖学上可以分为腹腔、盆腔和壁内段，或者在放射学上可以划分为：近端（骶髂关节以上）、中端（骶髂关节）和远端（骶髂关节以下）。远端输尿管是最常见的损伤部位。
患者应将尿液送去做尿常规和尿培养，血液检测包括全血计数、尿素、肌酐和电解质。对于那些不需要立即开腹的患者，最好用CT尿路造影进行评估。腹部和骨盆的增强CT扫描对骨骼和器官进行详细成像，延迟阶段对输尿管进行评估。这通常是在使用造影剂10分钟后进一步扫描完成。需要寻找的阳性征象包括：造影剂从输尿管直接外渗、肾积水、游离液体和输尿管扩张。
如果CT成像仍无法确定是否损伤，建议进行膀胱镜检查和逆行造影，以确定输尿管的损伤。输尿管损伤可以根据美国创伤外科协会的标准进行分级，大致可以分为挫伤、部分和完全损伤。应考虑使用抗生素，并根据临床情况和当地微生物学指导给予抗生素。
修复的类型取决于损伤的严重程度和位置。由于缝合结扎造成短的节段损伤，在急性期可能会用输尿管支架成功治疗。然而，在大多数情况下，将需要正式的重建。
在输尿管远端，可选择包括或不包括腰肌悬吊的输尿管膀胱吻合术。在输尿管中段，可采用Boari皮瓣、输尿管-输尿管吻合术或输尿管-输尿管断端吻合术。在输尿管近端，选择与输尿管中段相同，但也可以选择输尿管肾盏吻合术。
当有明显的输尿管损失时，可选择包括自体肾移植、肠道替代、移植物替代，如口腔粘膜和肾脏切除术。另一个选择可能包括游离肾脏，用长的Boari皮瓣替代。在修复后的4-6周，应移除输尿管支架，并建议在3个月时进一步采用MAG3-肾图或CT尿路造影成像。在12个月时也应该再进行成像。
BAUS建议8
在有穿透性或输尿管走行附近的创伤，以及有减速性损伤的患者，应考虑输尿管创伤。除非患者需要立即进行开腹手术，否则对疑似输尿管损伤应选择CT尿路造影+/-膀胱镜检查+逆行检查（如果需要）。修复的类型取决于损伤的位置和类型。在修复后的4-6周，应移除输尿管支架，并建议在3个月行MAG3-肾图或CT尿路造影成像。在12个月时应进行再次成像。
输尿管重建的原则
在所有输尿管重建手术中，重要的手术原则包括
-仔细地游离输尿管，保留输尿管外膜和血液供应
-清除所有坏死组织，留下新鲜的边缘
-对输尿管管腔保持足够通畅
-使用可吸收缝线在双J型支架上进行无张力输尿管修复
-在修复处附近放置一个非抽吸式引流管
-在可能的情况下使用大网膜或腹膜进行重建处覆盖隔离
-选择非抗反流式吻合还是抗反流式吻合将取决于临床情况和外科医生的专业知识/偏好。
BAUS建议9
输尿管重建的原则，包括小心分离以保护血供、管腔通畅和在支架管上无张力吻合以及大网膜包裹，必须遵守上述原则以获得成功修复。
外伤
医院后，应按照高级创伤生命支持的指南进行处理。当有明显的腹部创伤影响到肠道/膀胱/血管结构时，或者当枪伤在输尿管内或周围时，应怀疑输尿管穿透性损伤。在钝性创伤的情况下，当出现减速性损伤或腰骶部脊柱或骨盆的损伤时，应考虑输尿管的损伤。血尿是一种不可靠的症状/体征，没有血尿并不能排除输尿管损伤的可能性。
一些病情不稳定的病人可能需要直接进入手术室进行开腹手术。在这种情况下，应该检查输尿管是否受伤。这可能需要轻柔地分离，使用静脉注射或直接注射药剂，如靛蓝或亚甲蓝，以帮助识别损伤，或进行膀胱镜检查和逆行检查。在这种情况下，不再推荐使用「床旁」单次静脉尿路造影，因为它是不可靠的。在开腹手术时发现的输尿管损伤应该进行修复。
但是，对于不稳定的病人，一旦有生命危险的损伤得到初步处理，就应该结扎输尿管并放置肾造瘘管，或者在近端损伤边缘放置输尿管导管，并将其引流到体外，然后在损伤部位附近放置引流管。病人在随后的几天内临床稳定后可以回到手术室，进行最终修复。
有挫伤但输尿管完整的区域应根据具体情况进行处理。如果有延迟坏死和随后的尿液泄漏和/或狭窄的风险或担忧，应该采用支架留置至少6周后用逆行检查重新评估输尿管。在严重挫伤的情况下，应考虑进行节段性切除和输尿管-输尿管端端吻合术。
在其他情况下，患者应通过CT尿路造影+/-膀胱镜检查和逆行检查来评估，以确定损伤情况。在部分损伤的情况下，试行输尿管支架术是合适的。然而，如果有损伤扩大的风险，即部分损伤成为完全损伤，或在诊断时有完全损伤，则需要立即修复。该方法将取决于其他损伤（如果存在）和损伤的位置。
BAUS建议10
外伤患者应按照高级创伤生命支持的指南进行处理。血尿是输尿管损伤的不可靠的症状/体征。对于需要立即开腹手术的不稳定患者，应检查输尿管是否受伤。在输尿管损伤的情况下，可选择在输尿管支架上立即进行修复，或者结扎并行肾造口术，患者稳定后进行最终的修复。
在所有其他情况下，患者应通过CT尿路造影+/-膀胱镜检查和逆行检查进行评估。在部分损伤的情况下，试行输尿管支架是合适的。在完全损伤或输尿管支架有可能将部分损伤转化为完全损伤的情况下，应立即修复。
围手术期的输尿管损伤
医源性损伤是输尿管损伤的最常见机制。子宫切除术是最常见的原因。其他情况包括妇科（压力性尿失禁和盆腔器官脱垂手术、剖腹产、子宫内膜异位症手术）、结直肠（腹会阴切除术、低位前切除术）或泌尿外科手术（输尿管镜检查、前列腺根治切除术）。损伤更有可能发生在以前做过多次手术的病人身上，或病人有明显的纤维化，巨大的肿瘤，明显的炎症，异常的输尿管解剖结构，例如重复输尿管或输尿管位于放疗区域。
在输尿管镜检查过程中，输尿管的损伤应该立即停止手术，并放置输尿管支架。在无法留置支架管或失去通道的情况下，以及在支架不能充分引流尿液外渗的情况下，患者应留置经皮肾造瘘管+/-经皮引流。需要每隔一段时间对输尿管进行评估，在尿漏持续存在或出现狭窄的情况下，需要延迟重建和输尿管修复。
输尿管的撕脱性损伤是罕见的。在完全撕脱的情况下，如果输尿管是完整的并且被保留下来，可以利用大网膜包裹，同时进行肾盏输尿管造口术和输尿管膀胱造口术。可选择方法包括肾脏切除术和自体移植或肠道替代。对于有部分撕脱的患者，应该根据受伤的位置，按照前面描述的方法进行处理。立即修复是最好的，但如果缺乏专业知识，应在开放修复前进行肾造口引流。
在涉及其他专业的情况下，尽可能多地收集信息是很重要的。有的手术室可能在另一个地方，因此应该做好准备，以防他们可能没有所需的设备。在所有情况下，重要的是与直接参与手术的外科医生交谈，以了解受伤情况，并与负责手术室的人员说明你将需要哪些设备。
在这种情况下，一个有用的策略是检查和讨论5Ps（即病人、位置、人员、计划、过程）。当被要求提供意见或担心输尿管损伤时，你作为泌尿科医生，亲自审查和评估该病例是很重要的。有可能外科医生觉得自己有足够的能力修复损伤，然而，要阻止这种做法，让他们知道你需要到现场处理这个问题。
输尿管的挤压或缝合损伤（最常见于试图控制出血的情况）如果被及时发现，应该通过释放原缝合和放置输尿管支架来处理。如果时间较长，那么在释放后应切除受影响的部分并进行输尿管-输尿管吻合术。
部分输尿管横断可以通过输尿管支架和用可吸收的缝线关闭切口来处理。在完全横断的情况下，这将需要在输尿管支架上进行正式的重建，这取决于之前描述的损伤位置。如果损伤发生在腹腔镜或机器人辅助的腹腔镜手术中，并且有相关的专业知识，那么进行腹腔镜或机器人辅助的腹腔镜修复是合理的。
BAUS建议11
在输尿管镜手术中，输尿管的损伤应该立即停止手术，并放置输尿管支架。挤压/结扎损伤如果立即被发现，可以通过释放和放置输尿管支架来处理，并在6周后进行延迟逆行检查以评估是否输尿管狭窄。在输尿管横断的情况下，建议立即进行修复，而不是使用输尿管支架。修复的类型取决于损伤位置，但必须遵守上面强调的重建原则。
术后/延迟损伤
大多数医源性损伤是在术后诊断的。体征和症状通常包括受影响一侧的腰部疼痛、发烧、继发于输尿管阴道瘘的尿失禁、持续的肠梗阻和急性肾脏损伤（例如败血症或双侧肾脏损伤后）。
处理方法将取决于病人何时出现。应通过尿液滴定仪和中段尿培养以及抽血检查全血细胞计数、尿素、肌酐和电解质来评估患者，并在必要时检查凝血功能。需要进行CT尿路检查以评估尿路并检查其他问题，如尿性囊肿或出血。
应进行膀胱镜检查和逆行检查，并尝试进行输尿管支架植入。还应该对膀胱进行彻底检查，并对对侧输尿管进行逆行检查，以寻找泌尿系统的其他损伤。可能需要进行经皮肾造口引流。
如果支架手术成功，那么应在6周后进行延迟逆行检查，以确保损伤部位的输尿管的正常完整性和口径。在3个月时应进一步进行MAG3-肾图的功能成像。如果出现狭窄或持续渗漏，需要进行正式的修复和重建。修复的类型将取决于损伤的程度。
对于已经在原位做了经皮肾造瘘术的患者，顺行肾造影有助于确定损伤的程度。在某些情况下，可以利用顺行和逆行相结合的方法（杂交手术），在输尿管损伤部位进行支架植入。
如果支架手术不成功，且损伤在14天内，应该根据损伤程度在输尿管支架上进行初级修复。如果病人在医学上不适合，应该进行经皮肾造口术。
在损伤明显延迟的情况下，例如14天，并且输尿管支架不可能植入时，应该进行经皮肾造口术。在这种情况下，应根据尿液污染的程度，在3-6个月时进行延迟的初级修复和重建。球囊扩张术或内窥镜切开术作为一种治疗方案通常是不成功的。
输尿管-阴道瘘可以用输尿管支架成功处理。在持续渗漏的情况下，或出现狭窄时，应进行输尿管再植术。
BAUS建议12
应进行CT尿路成像以评估泌尿系统和腹部其他病变的存在。应尝试进行膀胱镜检查和输尿管支架植入术，并在同一时间对尿路的其他部分进行评估。如果损伤在14天内，可以立即进行初级修复。在支架手术失败的情况下，应进行经皮肾造口术+/-腹腔引流。
如果伤情超过14天且无法进行支架手术，或者在放置输尿管支架后有持续尿漏或发生狭窄的情况下，应在3-6个月后进行延迟修复。球囊扩张或内窥镜切开作为治疗方案通常是不成功的。
损伤的晚期表现
其他一些与创伤无关的情况可能会影响输尿管并导致狭窄形成或梗阻，包括放疗、结核、血吸虫病、恶性肿瘤、子宫内膜异位症或腹膜后纤维化。症状和处理流程与术后或延迟出现的情况类似。
患者应将尿液送去做尿检和培养，并进行血液检查，包括全血细胞计数、尿素、肌酐和电解质。值得注意的是，在渐进性梗阻的情况下，患者可能没有症状。对输尿管的评估最好采用CT尿路造影+/-膀胱镜+逆行检查，如果有肾造瘘管，则通过顺行检查来了解梗阻和严重程度。
在长期梗阻的情况下，如果横断面成像显示肾脏功能不佳或有疑问，应进行核医学DMSA扫描，或在梗阻不明确的情况下进行MAG3-肾图。这两种扫描都可以评估肾脏功能，这将有助于决定未来的治疗。
处理方法基于疾病的严重程度、输尿管受影响的程度、肾脏功能和病理学。涉及梗阻或狭窄形成的非恶性病例，最初应使用输尿管支架以保护肾功能。然后根据损伤的位置，进行最终的修复和重建。
输尿管的修复和重建可以通过开放、腹腔镜或机器人辅助的腹腔镜方法进行，这取决于现有的专业技术。恶性病例应在该专业癌症的多学科会议上讨论，并根据NICE指南进行治疗。
BAUS建议13
评估输尿管受累的水平和程度最好通过CT尿路造影+/-膀胱镜检查+逆行检查来实现。在某些情况下，建议进行核医学扫描以确定肾脏功能。输尿管损伤的处理将取决于肾脏功能、损伤程度和患者因素。
预防膀胱/输尿管损伤
防止损伤的最重要因素是在充分暴露的手术区域进行直接检查。必须注意避免将输尿管骨骼化或在输尿管上或附近使用电设备，因为这将分别导致缺血性狭窄和热损伤。热损伤会导致输尿管延迟性损伤，可能表现为漏尿或狭窄。
手术前的横断面成像需要是最新的，特别是对于恶性肿瘤患者。在晚期恶性肿瘤患者，可能有明显的炎症或纤维化，或以前有多次手术的患者，可以在术前为输尿管放置支架。
如果可能的话，最好在计划的手术之前，在多学科会议上讨论这个问题。支架可以帮助外科医生在某些位置通过触觉反馈感受到输尿管，并在发生损伤时（大多数情况下）识别出来。然而，放置支架并不能防止损伤。
创新性的选择包括可以使用透光的输尿管支架，或静脉注射新型药剂，使肾脏排泄输尿管内近红外荧光染料。尿道导尿管可以被夹闭，以帮助膨胀膀胱，从而在手术中帮助识别。
BAUS建议14
输尿管支架应该用于高风险病例，以帮助识别输尿管和术中的输尿管损伤。
医院的指征
如果在急性期没有专业人员处理输尿管损伤，应根据情况尽可能采取临时措施，如进行经皮肾造口术+/-引流管或放置输尿管支架术，并将患者转至进一步紧急处理。
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