为提高病人对EN的耐受性，本研究组制定了一套PD术后早期肠内营养的集束化护理措施，并观察了病人的实际耐受情况。现报告如下。
1、临床资料
1.1一般资料
选取在本院肝胆胰外科中心行PD术后早期肠内营养的病人31例，其中男19例，女12例；年龄41岁～76岁（58.6岁±9.9岁）；其中胰头癌17例，十二指肠乳头癌4例，胆管下段癌8例，胰头部良性肿瘤2例。纳入标准：术前诊断十二指肠壶腹部肿瘤，择期在全身麻醉下行胰十二指肠切除术，术前未行放化疗等辅助治疗；知情同意。排除标准：病情危重；伴有严重心肺功能障碍；术后合并出血、肠瘘等并发症行二次手术者。
1.2肠内营养治疗方案
31例病人均由手术医生术中放置鼻肠营养管，内置长度以超过吻合口远端20cm～30cm为宜，拔除导丝，鼻肠营养管暂封闭。于术后48h内遵医嘱开始经鼻肠营养管滴注生理盐水mL，初始速度为25mL／h，病人若无不适，第2天开始滴注短肽类或整蛋白类肠内营养液mL～1 mL，每6h评估病人耐受情况，如耐受，每次递增10mL／h，直至目标量，不超过70mL／h～80mL／h，总量不超过1 mL／d。根据中国医师协会发布的《临床营养诊疗指南》，术后无并发症的病人每日所需能量为8 kJ～12 kJ。据调查研究，EN提供的能量仅为需要量的65.6%。本研究组采用肠外营养予以补充。至术后5d～7d后开始经口进食，进全量流食后，病人无不适症状，予拔除鼻肠营养管，停止肠内营养支持治疗。在肠内营养治疗期间，对病人实施常规肠内营养护理，肠内营养输注过程中严格按操作规范执行，抬高床头30°～45°，温度35℃～37℃，询问并观察病人有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等现象的发生及其严重程度，酌情给予相应处理。
1.3观察指标及监测方法
肠内营养总耐受率为耐受性良好和中等的总数占所有肠内营养病人的比率。依据肠内营养使用过程中出现的情况将耐受性分为3个等级。①耐受性良好：没有任何不耐受的症状出现；②耐受性中等：出现过呕吐、腹胀和（或）腹痛、腹泻中的任一不耐受的症状，经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者；③耐受性差：经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者。观察和监测喂养不耐受综合征症状和目标喂养量达标情况。目标喂养标准为72h内，肠内营养供能达到84kJ／（kg?d）。
2、结果
31例病人中肠内营养耐受良好9例，耐受中等18例，耐受差4例，总耐受率27例；呕吐0例，腹胀16例（轻度10例，中度4例，重2例）；腹泻7例（Ⅰ度4例，Ⅱ度2例，Ⅲ度1例）。
3、护理
3.1肠内营养护理
科室护理管理改进小组通过循证方法总结干预策略，制定“”肠内营养护理干预原则，并通过培训使每位护士掌握该原则，即：“1”个原则要坚持，坚持个体化原则；“2”个不耐受要了解：胃不耐受多于胃动力有关，肠不耐受多于使用方法不当有关；“3”个部位应观察：上，上消化道表现，如恶心呕吐；中，腹部，观察腹痛、腹胀、肠鸣音；下，下消化道表现，如腹泻、便秘，大便次数、性质与形状；“4”个问题要重视：误吸、反流、腹胀、腹泻；“5”个度要注意：输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（总量）、坡度（病人体位30°～45°）。不同病人由于对肠内营养（EN）的耐受性不同，会出现不同程度的腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反流、胃潴留等临床症状。在各种不耐受的症状中，腹胀和腹泻是最常见的。本研究针对这两种的临床症状进行详细报告相关护理措施。
3.2腹泻的预防和护理
肠内营养治疗后72h为病人腹泻的高发时间，少数病人甚至因腹泻而被迫终止治疗，严重者出现脱水、发热、电解质紊乱、肾功能衰竭甚至死亡。
3.2.1腹泻的相关因素
疾病因素：胰十二指肠切除术后病人往往伴有低蛋白血症，而低蛋白血症会引起血浆渗透压降低，导致肠黏膜水肿，使小肠黏膜上皮细胞吸收障碍导致腹泻。同时，大量液体因渗透浓度差而进入肠腔，引起肠吸收障碍，造成腹泻。此外，腹腔感染会加重肠内营养不耐受性，如肠道细菌感染、难辨梭菌感染和假膜性结肠炎病*感染等；糖尿病史超过8年及对乳糖酶缺乏或乳糖不耐受病人均会导致腹泻；药物因素：滥用抗生素，因抗生素可改变肠道内正常菌群的分布，抑制正常菌群对病原微生物的抵抗，造成细菌移位，抵抗力下降；另外如高浓度电解质直接灌入；特利加压素等药物的副作用；营养液因素温度过低、浓度过高、脂肪含量过高、营养液的渗透压过高或鼻饲速度过快，使短时间内大量营养液进入肠道均会导致腹泻。
3.2.2腹泻的预防及相关处理
把握肠内营养治疗的“五度”：输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（总量）、坡度（病人体位30°～45°），选择合适的肠内营养制剂，输注总则：遵循由少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，本研究组规定开通肠内营养治疗，初始输注速度为25mL／h，后6h评估，如耐受每次递增10mL／h，直至目标量，不超过70mL／h～80mL／h；管饲器及输注管路每24h更换1次，预防感染，严格执行无菌操作，根据药敏结果选用有针对性的抗生素，喂养前后冲洗导管，同时做好口腔护理，保持口腔清洁；纠正低蛋白血症，PN支持，待血浆蛋白＞35g／Ｌ，再给予EN液；控制血糖，必要时内分泌科会诊；另外，可应用益生菌药物或饮品、选择低脂肪含量、不含乳糖的营养液（单纯米汤或蔬菜水果汤）；观察腹部体征，听诊肠鸣音，如若出现腹泻症状，做好肛周皮肤的护理，预防失禁性皮炎。
腹泻严重程度为4度，Ⅰ度定义为大便次数＜每天4次，量＜mL／d，一般保持或增加输注速度即可；Ⅱ度定义为大便次数每天4次～6次，每天mL～1 mL，且稀而不成形，可保持输注速度，6h后复评；Ⅲ度定义为大便次数＞每天7次，量大于每天1mL，呈稀水样，需减慢输注速度50%，遵医嘱给予止泻药治疗，并留大便常规检查，若持续48h，需建议医生更换肠内营养药物；Ⅳ度定义为引起血流动力学改变，危及生命，需停止输注肠内营养，并结合药物治疗。
3.3腹胀的护理
综合国内外的研究，腹胀的危险因素主要是术后肠蠕动恢复情况、血糖因素、胃内残留量、急性生理和慢性健康评分Ⅱ（APACHEHⅡ）评分、术前与术后使用药物、术后3d使用吗啡的剂量、肠缺血等方面。由于腹胀主观因素较强，临床上无法明显判断病人腹胀的程度。有研究显示：腹高压和肠内营养耐受性之间存在相关性，腹内压14mmHg（1mmHg＝0.kpa）病人存在肠内营养不耐受的高风险，腹内压11mmHg以下的病人则往往能够耐受，本研究结合监护室对腹内压监测的方法，间接来判断病人腹胀的程度，腹内压的测量方法有直接测量和间接测量两种，直接测量法带有损伤性，故一般慎用，而间接测量法是通过测量胃、膀胱、直肠等处的压力来反映腹内压。临床上以测量膀胱压最为常用。由此，本研究组对腹胀的程度进行了量化，分为轻度、中度、重度，轻度为腹内压12mmHg～15mmHg，一般保持输注速度，6h后复评；中度为腹内压16mmHg～25mmHg，需减慢输注速度50%，指导功能锻炼，并结合腹部X线片，排除肠梗阻，遵医嘱使用胃动力药物，6h后复评；重度为腹内压＞25mmHg，停止肠内营养，结合实验室检查和CT情况，评估肠梗阻程度。
4、小结
早期肠内营养不耐受是胰十二指肠切除术后常见现象，通过采用集束化护理措施：个性化的、全面的评估病人的不耐受性，针对病人腹胀、腹泻、恶心呕吐等临床症状进行相应规范化的管理，有助于护士评估病人及预防不耐受症状。护士在临床工作中通过对肠内营养治疗耐受性的正确合理的评估和护理，从而避免或减少肠内营养不耐受所带来的危害，提高病人的治疗成功率，对达到预期治疗目的、加快病人康复有十分重要的临床意义。
原作者：李琰，卞丽芳，谢薇，施晓兰
原作者单位：浙江大医院
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