Dr.BrittaPanda(妇产科):患者,女,43岁,多次分娩史,以“孕36.4w,阴道出血”收入院。
患者在我院定期产检,无阳性发现。患者既往有4次经阴道自然分娩史,无任何并发症发生,最近一次分娩是在14年前。患者肥胖(产前BMI=32.1),既往有偏头痛史,无过敏史;不抽烟、喝酒和违禁药品使用史。于孕27.7W和32.7W两次出现阴道出血,妇科超声检查提示边缘性胎盘前置,入院后卧床休息、补液、服用倍他米松后好转,出院医嘱:回家卧床静养、继续随访、服用硫酸铁剂和补充维生素。8天前(35.3W)来我院常规产检时,妇科超声发现:胎盘前置,边缘覆盖宫颈内口,符合前置胎盘诊断。入院当天,阴道出血明显增多,遂来我院要求分娩。入产房行体检发现,生命体征、氧合正常,阴道活动性出血。拟行急诊剖宫产,Hct30.9%(非孕妇正常值36.0-46.0%)、Hb10.7g/dl(正常值12.0-16.0)、ABO血型:O,Rh(+),抗体阴性,白细胞和血小板计数正常。在腰麻下实施剖宫产术,剖出一活男婴,1、5分钟Apgar评分为8、9分,取出前置胎盘。分娩20min后,正在关腹时,患者SBP降至70-80mmHg,心率降至30-39次/min,SPO2降至70-80%;患者自诉胸痛,嘴唇颜色苍白,很快出现呼吸困难,然后意识消失。ECG显示电活动,但桡动脉和颈动脉搏动消失。立即行气管插管、胸外心脏按压开始心肺复苏,并给予升压药物。
我们团队针对此情况进行边诊断边处理。
鉴别诊断
Dr.JeffyL.Ecker:所有参与者都明白该病例的诊断。既往体健的足月产妇,在看似不会出现任何并发症的剖宫产手术中突然出现严重呼吸循环衰竭,在此紧急情况下要求临床医生应专注于最可能的诊断并行针对性的治疗。术中突发的循环虚脱的原因有哪些呢?术中循环呼吸衰竭要考虑原发心脏疾病,心肌缺血和心梗可引起生命体征严重改变,而该患者相对年轻、亦无心脏疾病病史,同时术中心脏监测未发现心肌缺血改变;心律失常也会产生血流动力学的显著变化,但此患者仅出现心动过缓,这与我们很快确定的诊断相一致。同时也应考虑麻醉相关并发症,区域阻滞可产生超过预想高平面阻滞,会引起呼吸困难,但不太可能立即和同时导致呼吸和心脏射血停止;血管内意外注射局麻药会导致循环虚脱,但在此病例,腰麻成功后已经过一段时间才发生,随后发生事件不太可能与意外注射局麻药有关。血管内栓塞可导致此类循环虚脱,通常有3种类型栓塞发生。鉴别诊断中肺血栓栓塞需要考虑,但在此患者,30分钟之内(麻醉后至发生事件)的制动要形成足够大的栓子并发生迁移导致肺栓塞不太可能,尤其该患者使用间断充气的弹力袜(我们在所有行剖宫产产妇中使用)。剖宫产时发生气体栓塞已有报道,尽管该患者在循环虚脱时未进行任何静脉注射操作,但此时正在对暴露在腹腔外已切开的子宫进行缝合,同时由于子宫稍高于心脏水平,气栓不能完全排除。羊水和胎儿成分栓塞是我们应考虑第三种栓塞的可能性。
羊水栓塞
羊水栓塞是母亲对胎儿成分进入母体肺循环产生的反应,可引起呼吸困难、低血压、心动过缓。羊水栓塞尽管罕见,产科医生人人知晓和惧怕,羊水栓塞是对此病例发生事件最可能解释。就像病情发生当天一样,今天的讨论集中在羊水栓塞主题上。来自两个关于羊水栓塞的*府报告数据显示:羊水栓塞的发生率为1万至10万之一。经阴道和剖宫产分娩发生的羊水栓塞都有文献报道,可发生于分娩期间任何时段,亦可发生于分娩后。其危险因素包括:产妇高龄、难产、剖宫产、妊娠期出血等。本例患者含有高龄、胎盘前置及剖宫产等高危因素,尽管一个产妇可能合并多种高危因素,对于产妇个体而言,含有单一高危因素很常见,由于羊水栓塞本身非常罕见,许多学者认为羊水栓塞不可预测,也不可预防。羊水栓塞的临床表现有循环虚脱(心动过缓或低血压或二者兼有),呼吸困难,出血或胎儿窘迫的表现(如分娩还未开始的话)。和本例患者一样,临床常见在生命体征和相关生理学变化出现前有焦虑、烦躁症状。目前认为:羊水栓塞的病理生理改变是羊水和胎儿成分引起的母体过敏反应,分为两个阶段:第一阶段,通常持续短于30min,以突发肺血管收缩导致肺动脉高压和右心衰竭为表现;第二阶段,表现为左心衰竭、内皮细胞激活及随后的渗漏和出血,这些部分是由第一阶段的缺氧和血浆中损伤相关炎症介质引起。目前尚不清楚,有些产妇反应剧烈而另一些则不明显。然而,这种症状个体间差异,包括发生时间上的变异,极有可能是许多病例是发生在分娩后未密切观测到的原因。羊水栓塞严重危及母亲的生命安全,是发达国家产妇主要的死亡原因,来自美国疾病预防控制中心报告显示羊水栓塞占产妇总死亡率的5%。而在不久以前,70年代-80年的病例序列报道中,羊水栓塞导致的死亡率高达50%及及以上,最近来自英国的报道死亡率约20%。羊水栓塞的处理主要是支持治疗。对此患者,进行了气管插管和给氧;输注晶体液或血液制品,必要时给予升压药物维持血压。此时尽管需要紧急扩容,但在羊水栓塞第二阶段由于常发生外周和肺水肿需谨慎,此时中心静脉压监测是很重要。一些特殊治疗,包括体外循环,如果条件允许,可用于提供循环支持和氧供。最后治疗是对凝血病或子宫收缩无力引起的出血的处理,进行血液成分替代治疗是处理的关键。子宫收缩乏力应首先采用增加子宫收缩力药物,如麦角碱衍生物和前列腺素类药物,也可使用宫内球囊填塞或联合采用这些方法。如果以上措施都无效,应考虑采用子宫切除术,但对这种患者和处于凝血病状态的患者来说,手术本身具有一定的风险性。不幸的是,到目前为止,还没有一个能够快速、标准化的、确切的检查来诊断羊水栓塞。以前诊断依赖于尸检时从母亲肺中检测到大量胎儿成分,过去认为,在母亲肺循环中出现胎儿成分是病理性质的。然而,近年来随着右心导管检查对肺动脉血液标本分析发现,妊娠期母亲肺循环中胎儿细胞比以前想象中更为常见,肺循环中出现胎儿细胞成分并不一定意味着羊水栓塞。因此,羊水栓塞是一个排除其他常见原因后的临床诊断,目前认为TEE(食道超声)有助于羊水栓塞的诊断.
我们当时做出的诊断即为羊水栓塞,实际的急救复苏和支持治疗情况就是给予了我们所能提供的最佳预后治疗。事件发生时,我们立即寻求了帮助,同事们迅速伸出援手。一开始,我就想到组织很多人来参与抢救。不是所有参与抢救的人今天都到达了现场,但丝毫不影响他们对该患者的抢救做出的贡献。
Dr.KenSolt:在胎儿娩出后约20分钟,当时正在关腹,患者突发心动过缓,在1min之内,HR从81次/min降至42次/min(如图1)。
图1.医院的病例记录
剖宫产术中突发迷走张力增高可由于子宫、输卵管和卵巢手术操作引起,而导致心动过缓。而该病人发生时正在关腹。偶尔,患者在清醒状态下,进行大手术时应激刺激引起血管迷走反射,而该患者除了当时心动过缓外,一切正常。我们给予格隆铵(0.2mgiv.),但在30S内心率仍持续下降。随后患者诉胸痛并且抱紧胸部,双眼上翻,嘴唇变白,很快意识消失、呼吸停止。我们立即给予司可林,并实施RSI(快速序贯插管);虽然听诊双肺呼吸音清晰,通过PetCO2监测仪并不能检测出呼吸末CO2浓度;ECG显示有电活动,但未触及桡动脉和颈动脉搏动。开始胸外心脏按压并给予肾上腺素(1mgiv.)。尽管刚开始血压恢复,但很快再次出现低血压和脉搏消失,需要再次给予肾上腺素(1mgiv.)。由于给予单次剂量的肾上腺素,血压出现剧烈波动,于是开始持续泵入肾上腺素来维持血压。给予锁骨下中心静脉置管并行桡动脉测压,在最初心跳骤停后约20min进行第一次桡动脉血气测定,显示动脉血气CO2分压(48mmHg)与呼吸末CO2分压(18mmHg)差值巨大。根据已知动脉血气CO2分压与呼吸末CO2分压,利用Bohr方程可估算出死腔通气分数,在正常情况下,死腔占10%潮气量容积,代表解剖死腔(如气管支气管树的容积不参与气体交换)。而此患者的估算死腔容量占潮气量容积的62.5%,意味着其具有大量的肺泡死腔容积(如:50%肺泡有通气但无血流灌注)。在气管插管当时,呼吸末CO2分压为0提示在心跳骤停时整个肺都是死腔(无血流灌注)。该患者由于前置胎盘出血而在实施剖宫产术中出现突发心动过缓、胸痛、意识丧失和呼吸停止,以无脉性电活动为表现的心跳停止时,我们发现%肺部死腔迅速让我们做出肺栓塞的初步诊断。我们实施了TEE检查来确诊羊水栓塞的诊断。
Dr.JeffeyL.EckerANDDr.KenSolt’s诊断:羊水栓塞
诊断的讨论
Dr.MichaelG.Fitzsimons:由心脏麻醉团队实施了紧急TEE检查(图2A,2B,和2C;及动态视频1,2,3在新英格兰医学杂志