作者：吴婉蓉，吴寒舒，陈雨柔，刘福林，张蔚
单位：医院
宫颈癌是女性最常见的妇科恶性肿瘤，年全球新发病例数为52.76万，死亡数为26.57万。随着人乳头瘤病*疫苗、宫颈脱落细胞学筛查以及人乳头瘤病*DNA检测的推广，宫颈癌得以预防、早期发现与治疗，然而我国宫颈癌的发病率和病死率仍逐年增加，宫颈癌的治疗状况不容乐观。目前，早期宫颈癌(Ⅰ～ⅡA期)的治疗根据临床分期进行分级手术为主，再根据是否伴有高危因素(淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润)决定是否辅以放疗和化疗。手术方式已经从传统的开腹手术、阴式手术逐步发展到腹腔镜、机器人辅助的腹腔镜手术，手术范围也从传统的根治性子宫切除发展到保留神经的根治性子宫切除和保留生育功能的根治性宫颈切除。近年来，腹腔镜下经腹膜外腹主动脉旁淋巴结切除术(PAL)在我国也得到开展和推广。腹腔镜技术作为一种微创手术方式以其创伤小、恢复快等独有优势得到广泛开展。现就早期宫颈癌腹腔镜手术的手术方式及各术式的优缺点和临床相关进展予以综述。
1.手术原则
手术是治疗早期宫颈癌的主要手段，手术方式根据临床分期、病灶的范围和大小、患者的全身情况及有无生育要求有不同的选择。年美国国立综合癌症网络指南指出:①ⅠA1期、无淋巴脉管浸润者，保留生育功能者可行锥切(切缘需阴性)，如切缘阳性，可再次锥切或宫颈切除，不保留生育功能者可行筋膜外子宫切除;ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者和ⅠA2期可选择锥切或直接行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结(PALN)取样。②ⅠB、ⅡA期无生育要求患者首选广泛性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结切除术±PALN取样。
值得注意的是，目前对于PAL是否必要仍存在争议。一方面，PALN累及是决定患者进行扩大放射治疗的重要指征，并且与患者的预后密切相关。影像学检查(CT、磁共振成像、正电子发射计算机断层显像)尤其对于微小淋巴结转移敏感性及特异性较低，PAL为诊断PALN是否转移的金标准;另一方面，有学者研究表明PAL并不能明显提高患者生存率，而且切除过多正常淋巴结明显影响免疫系统，破坏了具有阻滞癌细胞扩散作用的淋巴结链，并且增加淋巴囊肿等术后并发症，对预后产生不良影响。在年美国国立综合癌症网络指南中建议:ⅠA～ⅡA2期宫颈癌患者建议行PALN取样(2B级证据)。
2.手术方式
经腹根治性子宫切除术(abdominalradicalhysterectomy，AＲH)+盆腔淋巴清扫术是治疗早期宫颈癌的标准手术方式，但该术式损伤较大，术中出血量多，对盆腔内各脏器均造成较大影响，肠功能及膀胱功能障碍等术后并发症常见，且对子宫周围淋巴结清扫范围较广、深度较深，不利于预后恢复。随着科技的不断进步和人们对生活质量要求的提高，微创手术在临床上已广泛展开。
2.1腹腔镜下根治性子宫切除术(LRH)
年Nezhat等首次报道了LRH+盆腔淋巴结切除术治疗宫颈癌，目前该术式已被越来越多的妇科肿瘤学家应用于临床。近年来，有多项比较ARH与LRH治疗早期宫颈癌的研究结果证实，腹腔镜手术治疗效果与经腹手术相当，并且具有住院时间缩短、术中出血少、术后恢复快等优势，充分肯定了腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的安全性和有效性。部分文献报道LRH手术耗时多于ARH。对此，杨露等研究解释为除了学习曲线长，腹腔镜手术中的某些特定步骤可能会增加总手术时间，如举宫器位置的放置、建立气腹的过程、腹腔镜设备的放入和取出、手术器械的转换、淋巴结的切除及子宫切除后的取出方式等。此外，大多数研究证明腹腔镜手术的出血量明显少于经腹手术，这可能与腹腔镜手术中超声刀和双极电凝的使用能快速有效止血有关。宫颈癌根治术的术中并发症主要有血管、输尿管、肠管、膀胱及神经损伤，术后并发症主要有腹部切口愈合不良、肠梗阻、膀胱功能障碍、尿瘘、盆腔脓肿及深静脉血栓。研究表明LRH与AＲH术中并发症发生率比较差异无统计学意义，而术后并发症发生率LRH组低于ARH组。Frumovitz等报道术后感染性并发症发生率LRH组较ARH组明显降低(P=0.)，而术后非感染性并发症发生率差异无统计学意义。Park等研究表明AＲH组术后并发症发生率显著高于LRH组，特别是切口相关并发症，感染性并发症和肠梗阻的发生率。文献报道，LRH与ARH淋巴结切除总数目及阳性淋巴结数目比较差异无统计学意义，表明腹腔镜下盆腔淋巴结切除术能够获得足够多的淋巴结。
复发率、病死率、生存率是疾病远期预后的指标，是评估新的手术治疗效果的金标准。Li等报道，LRH组与ARH组复发率、病死率比较差异无统计学意义。Nam等研究显示，LRH组与ARH组中位随访时间分别为63和个月，两组5年无复发生存率比较差异无统计学意义。Bogani等报道，LRH组与ARH组5年无病生存率、总生存率比较差异均无统计学意义，其中部分给予新辅助化疗及根治手术的晚期宫颈癌患者，两组5年生存率比较差异无统计学意义。这证实了LRH的安全性，可作为临床上治疗早期宫颈癌的首选手术治疗方式。
2.2腹腔镜保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术(LNSRH)
传统的宫颈癌根治术由于手术方式等原因导致术中容易损伤盆腔自主神经，术后易并发肠道、膀胱及性功能障碍，为了减少其发生，保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术被应用于临床。同时，腹腔镜能更好地暴露术野，操作准确精细，出血少，视野大，因而使LNSRH成为可能。真酌等、葛伟平等研究表明，与LRH组相比，LNSRH组的术后肛门排气时间、留置尿管时间明显缩短(P＜0.05)，说明LNSRH能明显改善患者术后直肠和膀胱功能;此外，真酌等研究术后随访6～24个月，无一例腹壁穿刺口及阴道残端复发，提示LNSRH具有较高的安全性。吴翠杰和崔静雯对52例分别行LNSRH和LRH的宫颈癌患者随访6个月发现，LNSRH组的性功能障碍的发生率明显降低，术后6个月、1年的女性性功能指数调查量表总分均显著高于LRH组(P＜0.05)，表明LNSRH术式有利于患者术后性功能的恢复。这证实LNSRH是安全、可行的，可有效降低患者术后直肠、膀胱、性功能障碍发生率，提高患者的生存质量。
2.3腹腔镜下保留生育功能手术
当前宫颈癌的发病年龄越来越趋向年轻化，保留生育功能是影响年轻女性患者选择宫颈癌治疗方式的重要因素。目前，国内外已有多项研究证实宫颈根治术的安全性和有效性，但关键要注意手术适应证的把握。广泛性宫颈切除术的指征包括:①有强烈要求保留生育功能的愿望;②年龄＜45岁，且未合并影响生育功能的疾病;③经宫颈活检或锥切病理学证实为鳞癌;④国际妇产科联盟分期ⅠA1伴淋巴脉管间隙浸润及ⅠA2和ⅠB1期;⑤阴道镜检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润。其中需特别注意:保留生育功能手术仅适用于直径＜2cm的肿瘤，腺癌、偏微腺癌和小细胞神经内分泌肿瘤不适合选用该手术方式。近年来，随着腹腔镜技术的普及及医师技术的提高，腹腔镜下保留生育功能手术也越来越多地应用于临床。在术中应首先进行腹腔镜下盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，将淋巴结冷冻切片进行病理分析，如果淋巴结为阴性则进行广泛子宫颈切除术。Vieira等对例行早期宫颈癌根治性子宫颈切除术患者的研究发现，腹腔镜根治性宫颈切除术组的术后妊娠率高于经腹根治性宫颈切除术组(P=0.)。刘慧源报道了80例早期宫颈癌保留生育功能手术，结果提示腹腔镜下保留生育功能手术疗效显著，手术时间、术中出血量、自主排尿时间、肛门排气时间、住院时间短，对子宫生理功能干扰少，术后患者恢复速度快，复发率低，同时，提高了妊娠率，适合早期子宫颈癌患者选用。
2.4单孔腹腔镜手术
近年来，单孔腹腔镜手术已作为一种新的微创技术逐渐被应用到妇科肿瘤治疗中。年Garrett和Boruta报道了首例单孔LRH+盆腔淋巴结切除术，该术式仅在脐下作一小切口，与传统腹腔镜手术相比创伤小，可起到美容效果，减少了切口相关并发症如切口癌灶转移、切口感染、切口愈合不良等的发生，并且能减少与Trocar置入数目相关的血管脏器的损伤以及上腹壁血管的损伤。此外，有研究表明，单孔腹腔镜手术患者术后疼痛的严重程度以及镇痛药物的使用量显著低于传统腹腔镜手术。王延洲等报道了26例早期宫颈癌的单孔腹腔镜广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，中位手术时间为min，术中失血量平均mL，盆腔淋巴结清扫数目平均21枚，手术切缘病理学检查证实均为阴性，证实了该术式是安全、可行的。但单孔腹腔镜技术目前尚在发展阶段，其远期疗效等尚缺乏循证医学证据，尚需进一步大样本的多中心研究。
2.5机器人辅助腹腔镜手术
年美国食品和药物管理局批准达芬奇手术系统应用于妇科疾病手术治疗。年Sert等首次报道了ⅠB1期宫颈癌在机器人辅助下的根治性子宫切除术，此后，诸多学者证实了该技术治疗妇科肿瘤的安全性、可行性和有效性。Soliman等分析了95例根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，对开腹、腹腔镜、机器人三种术式进行比较，研究显示:腹腔镜组与机器人组手术时间比较差异无统计学意义，术中出血量明显少于开腹组(P＜0.);机器人组住院时间显著少于另两组(P＜0.);三组获得的淋巴结数目比较差异无统计学意义(P=0.26)。与上述结果类似，Corrado等研究显示，与开腹组、腹腔镜组相比，机器人组术中出血量、手术时间和住院时间显著减少(P＜0.05)，盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除数目差异无统计学意义，三者3年无病生存率比较差异无统计学意义(P=0.55)。与传统腹腔镜手术相比，机器人辅助手术的学习曲线更短、更简单，尤其对于初学者，并且适用于肥胖患者。肥胖是实施微创手术的一个重要限制因素，这与器械设备的限制以及手术野暴露困难有关。Cosin进行的一项研究表明，尽管随着体质指数的增大中转开腹率及术中出血量增加，但机器人辅助手术对于肥胖患者仍安全有效。
2.6腹腔镜下淋巴结切除术
宫颈癌最常见的转移途径为淋巴结转移，淋巴结切除术是宫颈癌手术的重要组成部分。研究表明，宫颈癌淋巴结转移以盆腔内转移为主，盆腔外的转移以PALN常见。虽然淋巴结转移不改变宫颈癌的分期，但准确评估区域淋巴结状态可为患者提供预后信息，有助于治疗方案的制订。
淋巴结切除术主要分为盆腔淋巴结切除术和PAL，其中，手术路径有经腹膜内入路和经腹膜外入路两种。目前，腹腔镜下经腹膜外PAL作为一种较新的手术方式，现就该术式作一文献总结。年Dargent等首次报道腹腔镜下经腹膜外PAL应用于妇科肿瘤，结果显示，在患者左侧腹壁置入Trocar，经左侧腹膜外入路在后腹膜间隙进行手术操作，成功率为95%，较经两侧腹膜外入路更具有可行性。多项研究证实经腹膜外PAL术式不受患者体质指数、既往盆腔和腹腔手术史等限制，术中无肠管的干扰，术中损伤、术后盆腹腔粘连、肠梗阻等发生率显著降低，说明了腹膜外PAL的安全性。蒋叠等报道与经腹膜相比，后腹膜入路切除的淋巴结(PALN、盆腔淋巴结)数量增多(P＜0.05)，手术及术后恢复时间、出血量等均减少，证明了该术式的有效性。
目前研究已证实经腹膜外PAL是安全可行的手术方式，具有多项优势，但手术难度较大，对医师的技术水平要求较高，在国内妇科肿瘤领域尚未普及，研究尚少，对于该术式的进一步研究仍需更多的探索分析。
3.结语
腹腔镜在早期宫颈癌治疗中所担当的角色越来越重要，随着腹腔镜操作技术的提高，各种仪器设备和器械的不断进步，以及机器人辅助手术等的应用，腹腔镜用于宫颈癌治疗的手术方式在不断增多，也更具微创化和人性化，适应证也不断扩大，治疗效果更佳。但是，无论采用何种手术方式，都应视患者的具体情况而定，在遵循原则的前提下个体化治疗，选择最优的手术方案，合理地确定手术范围，术中尽量保留器官的生理功能，减少术后并发症发生，以提高患者术后生活质量为最终目标。
文章节选自：医学综述年5月第24卷第9期
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