李爱武常嘉明
中华小儿外科杂志,,41(02):97-99.DOI:10./cma.j.issn.-..02.
李爱武,常嘉明.腹腔镜输尿管再植术的术式选择[J].中华小儿外科杂志,,41(02):97-99.DOI:10./cma.j.issn.-..02.
输尿管末端狭窄和原发性膀胱输尿管反流是儿童常见的先天性上尿路畸形。重度患儿伴随着进展性输尿管扩张、泌尿系感染或者肾功能恶化，需要行输尿管膀胱再植术干预。开放输尿管移植术方法很多，多数效果肯定。随着腔镜、微创技术的发展，腹腔镜输尿管膀胱再植术自Winfield等[1]年报道以来，特别是年Yueng等[2]报道用CO2建立气膀胱方法的应用后迅速发展，以美观、微创、清晰的视野、充分的显露、肯定的疗效获得小儿泌尿外科医师及患儿家属的认可，已经逐渐成为输尿管膀胱再植术的主流。常见的腹腔镜输尿管膀胱再植术有：膀胱内途径的Cohen术式、改良乳头式、Glenn-Anderson术式、Politano-Leadbetter术式，与膀胱外途径的Lich-Gregoir术式。
一、腹腔镜Lich-Gregoir术式Lich-Gregoir是经典的一种经膀胱外途径的输尿管膀胱再植术式，完全在膀胱外操作，年Ehrlich等[3]报道应用腹腔镜完成。在输尿管与膀胱连接处分离输尿管，在原输尿管膀胱入口处向上纵行切开膀胱肌层，使黏膜层膨出，将输尿管放入切开的肌层之间，自远端向近端缝合肌层，包埋输尿管，建立黏膜下隧道。此术式保留了正常解剖结构的优点，符合生理结构，而且比较容易做到隧道长度应为输尿管直径的4～6倍，在传统腹腔镜下及机器人手术均能完成，比膀胱内手术操作空间大。缺点有：①由于在膀胱外操作，容易损伤骶部神经丛及支配膀胱逼尿肌的神经，术后容易发生尿潴留，双侧患儿发生率更高；②适合反流患儿，对于输尿管末端狭窄需要切除的患儿还需要输尿管膀胱重新吻合，操作相对困难；③小容量膀胱或输尿管严重扩张的情况也限制了此术式的广泛应用。随着腹腔镜气膀胱技术的迅速发展及最小化手术创伤观念的普及，此术式不需要打开膀胱的优势逐渐消失。
二、腹腔镜气膀胱Cohen术式2年Gill等[4]提出腹腔镜Cohen术式，起初充水操作，渗液、显露不满意。自Yeung等[2]公开报道腹腔镜气膀胱技术后，由于极小的创伤、良好的显露、清晰地视野，气膀胱输尿管再植术得到迅速发展，Cohen术式是目前应用最广的术式，也是目前报道最多的术式。建立气膀胱后，分离输尿管，从原输尿管口潜行分离黏膜下层至对侧输尿管开口上方，建立横跨三角区上方的横向黏膜下隧道，将输尿管拖出与膀胱黏膜吻合完成再植。优点：①抗反流效果可靠，成功率高；②对于输尿管末端狭窄及反流患儿都适用；③避免了开放手术切开膀胱、显露困难、创伤大、术后长时间尿管留置等缺点。缺点：①因为输尿管口被重新植入到膀胱三角区的另一侧，严重改变了输尿管的走行，不符合输尿管膀胱部分的生理解剖结构，使术后内窥镜下逆行进入上尿路检查以及逆行造影变为及其困难；③Cohen术式的隧道长度应为输尿管直径的4～6倍，对于小婴儿及输尿管太粗患儿达到要求的隧道长度较为困难，亦有少量反流病例。
三、腹腔镜气膀胱Politano-Leadbetter术式Politano-Leadbetter也是一种有效的膀胱内途径输尿管再植术，年开始有腹腔镜完成报道[5,6]。在膀胱内游离、松解输尿管，在原输尿管口上方偏内侧切开膀胱，在新的切口和原输尿管口之间潜行分离黏膜下层，建立黏膜下隧道，将输尿管从新切口拖入隧道，从原口拖出吻合，隧道长度与输尿管直径比例是5∶1。优点：①输尿管开口仍在原来位置，符合生理结构，不影响术后输尿管逆行检查以及输尿管镜操作；②可以建立足够长的隧道，有效起到抗反流的效果。缺点：①该术式操作复杂，手术难度较大，容易损伤周围组织；②输尿管从膀胱后上侧进入通过黏膜下隧道，容易成角、扭曲梗阻；③在小容量膀胱则难以获得足够的隧道长度；④腹腔镜气膀胱操作，由于隧道上端常常超过第一个trocar孔，操作困难；⑤从新切口将输尿管从膀胱外拖入膀胱内时，视野中看不到，存在潜在的肠道损伤风险。这些缺点限制此术式的广泛应用，仅有少数报道。
四、腹腔镜气膀胱Glenn-Anderson术式年Glenn等[7]报道此术式时是开放手术。游离、松解输尿管后，新输尿管开口选择在原输尿管开口与膀胱颈之间，操作简单，能基本保持输尿管正常走行，年后有腹腔镜膀胱内操作报道[8,9]，但有限的黏膜下隧道长度不能保证抗反流效果，临床应用较少，特别是6个月以下的患儿不适合应用。
五、腹腔镜气膀胱改良乳头式输尿管膀胱再植术乳头式输尿管膀胱再植是膀胱内途径，年Hill等[10]通过动物实验验证了乳头式膀胱输尿管再植术的可行性，年AL-Shukri等[11]首次报道了例乳头式输尿管膀再植术效果满意，年*健等在第十二届全国、第七届全球华人泌尿外科学术会议报道腹腔镜下输尿管膀胱"插入式"再植术，年徐迪等[12]报道了儿童气膀胱腹腔镜输尿管非乳头移植术。游离出输尿管后，将远端狭窄切除后，翻转远端输尿管壁与输尿管壁缝合形成乳头，输尿管旷置于膀胱内2cm左右，与原始开口膀胱壁吻合，术后形成输尿管乳头来抗反流。非常符合生理，符合解剖结构，不影响术后各种检查，但由于报道抗反流能力略差，未能广泛推广。
为此，我们根据多年临床经验、正常解剖结构、Cohen及Politano-Leadbetter术式包埋、插入式及乳头式旷置等不同术式优点，设计实施了一种腹腔镜气膀胱改良乳头式输尿管膀胱再植术：建立气膀胱，原位游离出输尿管后，在输尿管开口近端4～5cm处，输尿管浆肌层与膀胱浆肌层先缝合一层，再于远端1～1.5cm处与膀胱黏膜层缝合一层，包埋在膀胱壁内1～1.5cm，增加了膀胱壁内的有效包埋长度，依靠膀胱壁收缩及输尿管壁本身抗反流；远端输尿管旷置在膀胱内2cm左右，术后膀胱黏膜覆盖输尿管形成乳头，具有抗反流作用；将旷置输尿管后壁固定于膀胱壁，膀胱内尿液压力将输尿管壁压迫于膀胱壁也有抗反流作用；输尿管远端病变切除不是像Cohen为防止狭窄从最扩张处切断，开口常常大于10mm，而是从移行段切除，保留开口3mm左右，不会因开口过大引起反流，不需要输尿管壁翻转缝合。Lyon等[13]曾报道反流与输尿管开口形状、大小有关，乳头状输尿管开口具有良好的抗反流作用。利用现代腹腔镜气膀胱技术，不仅微创、美观，而且显露充分、视野清晰、操作较开放手术更易实施，操作熟练者手术时间短于开放手术，小婴儿患者亦可以接受该手术，受年龄限制较小。观察5年，效果与Cohen术式相当，而且更加符合生理结构，不影响术后可能的逆行检查和治疗。
总之，随着腹腔镜水平及气膀胱技术的提高与改进，腹腔镜微创治疗已经成为输尿管膀胱再植术的主流。目前腹腔镜膀胱外途径应用最多的是Lich-Gregoir术式，机器人手术由于器械原因尚不能在膀胱内应用，亦用此术式。膀胱内途径目前应用最多的是腹腔镜气膀胱Cohen术式，改良乳头式输尿管膀胱移植由于同样的效果及更符合生理的优点会有更好的发展前景。具体采用何种术式可以根据自己的临床经验、操作能力、患儿具体情况选择。膀胱内术式，成功建立气膀胱是手术成功的基础，应注意膀胱悬吊固定Trocar，以保证其不能松动、漏气。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献（略）
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