关键点：
1.胆道破裂的患犬中，血清胆红素正常的发生率较高，不应因血清胆红素正常而排除胆道破裂的可能性。
2.胆道破裂组与无胆道破裂组之间有显著差异的指标是白细胞增多和中性粒细胞增多。
3.并非所有胆道破裂患犬的腹腔液中均有高胆红素和胆色素，因而不能因腹腔液分析中胆红素水平不高和缺乏胆色素而排除胆道破裂。
4.超声上怀疑胆道破裂的征象也见于其他疾病，存在误诊可能性。但考虑到胆道破裂的严重性，在超声检查怀疑有胆道破裂且伴有白细胞和中性粒细胞升高，即使其他血液学检查无典型提示，也应高度怀疑胆道破裂。
摘要
abstract
犬只若没有高胆红素血症，怀疑患有胆道破裂的可能性较低。此时可能延误诊断和治疗，导致死亡率升高。此回顾性研究主要分析经超声检查疑为胆道破裂患犬的超声结果与血清胆红素之间的关系。医院在-年期间，超声检查怀疑胆道破裂的病例，同时记录了每个病例的临床表现。共纳入了35只犬，其中30只犬证实存在胆道破裂。结果显示，在患有胆道破裂的犬中，40%（12/30）患犬的血清胆红素在正常范围内。胆道破裂和无胆道破裂的患犬之间的血清胆红素无统计学差异，而两组之间白细胞增多及中性粒细胞增多则有显著差异。在6只胆道破裂患犬的腹腔液中发现了类似人医文献中的白色胆汁样黏液物质，其中3只缺乏胆色素。该研究结果表明，某些胆道破裂患犬的血清胆红素浓度也可能正常，因此不应将血清胆红素正常作为排除胆道破裂这一鉴别诊断的依据。
1.前言
胆道疾病导致胆道破裂的患犬死亡率明显增加，据报道患有胆汁性腹膜炎的患犬，胆道修复术后的死亡率高达68%，由此可见应尽早干预以便患犬术后更好的恢复。最近一项研究发现，尽早诊断并手术干预可延长患犬存活时间。另一项研究发现，胆囊黏液囊肿并发胆道破裂引起胆汁性腹膜炎的患犬手术治疗的死亡率是无胆道破裂患犬手术死亡率的2.7倍。考虑到胆道破裂后显著增加的死亡率，需要结合体格检查、血液学和影像检查快速诊断是否存在胆道破裂。先前有关于高胆红素血症和胆道破裂之间相关性的文献报道，显示这一临床病理学发现强烈提示胆道破裂，但也有胆道破裂时血清胆红素正常的病例。据报道，超声诊断胆道破裂的敏感性和特异性分别为75%-86%和81%-%。
胆道破裂时常见高胆血红素血症，在胆红素正常时，通常将这一鉴别诊断排除。最近的一项回顾性文章对6年内5例无*疸的胆道破裂患犬的临床表现、实验室检查及手术结果做了详细描述，其中共9例胆道破裂患犬，尽管病例数很少，医院胆道破裂患犬中，胆红素正常的比例很高。在关于胆囊黏液囊肿或胆道疾病的病例数据更大的文献中，也有数个胆道破裂但胆红素正常的病例，但并未做过多的详细说明。
典型的胆汁性腹膜炎患病动物的腹腔液呈*绿色，且液体中胆红素较高并含有胆色素。已有3只胆道破裂患犬的渗出液中缺乏胆色素的相关报道。研究表明，渗出液中是类似人类医学中发现的白色胆汁，而非嗜碱性黏液样物质。在人类医学，白色胆汁是指缺乏胆红素和胆汁酸的无色液体，见于破裂的胆道，且与胆道严重梗阻有关。尽管白色胆汁的形成原因尚不清楚，但一项犬的研究发现，与仅结扎总胆管，但胆囊与其余的胆道树相通相比，总胆管及胆囊管均结扎时更容易形成白色胆汁。目前尚无胆道破裂患犬渗出液中有关缺乏胆色素和存在黏液物质，及其发现与临床应用的文献。需要注意的是，临床上胆红素正常、腹腔液缺乏胆色素时会使临床医生降低对胆道破裂的怀疑，推迟进一步的诊断方式和手术治疗，进而增加死亡率。
此研究有3个主要目标：1.确定和评估胆道破裂病例中血清胆红素正常的发生率；2.评估胆道破裂患犬的渗出液中缺乏胆色素和白色胆汁的发生率；3.评估在血清胆红素正常或腹腔液缺乏胆色素的犬中，能否通过超声检查、临床表现和血液学检查来增加诊断胆道破裂的可能性。我们推测通过高胆红素血症判断胆囊是否破裂并不可靠。
2.材料与方法
这是一项回顾性研究，医院（LouisianaStateUniversityVeterinaryTeachingHospital）调出-年含有关键词胆道破裂、胆囊破裂、破裂的黏液囊肿和胆囊或胆道破裂可疑的超声检查报告。每个病例都由专业的医疗人员记录以下医疗数据：动物信息、临床表现、有无*疸、临床病理学数据（ALT、ALKP、BIL、ALB、Ca、凝血功能、尿液分析、腹腔液分析以及白细胞和中性粒细胞计数）、腹部X线片和胆汁细菌培养。所有入选的病例均进行了尸检、手术或液体分析，证实是否为胆道破裂。
由兽医放射专科医生随机盲读这些声像图，并记录这些征象：胆囊壁厚度、胆囊壁分层和是否存在黏液囊肿、腹腔积液、肠系膜回声增强、胆囊壁不连续、胆结石或胆管结石、总胆管扩张或胆囊周围肝脏回声改变（图1-4）。当胆囊壁厚度≥2mm时认为胆囊壁增厚，十二指肠乳头附近总胆管直径＞3mm时，记录为总胆管扩张（图1和2）。
超声显示产回声的胆汁位于非重力侧，呈放射状或星芒状，外周为无回声边缘时，诊断为胆囊黏液囊肿（图3）。
图1.微凸阵探头（C8-5、PhilipsiU22，Bothell，USA）获得的一只犬的胆囊纵切面声像图，见壁增厚（光标之间），伴有轻度分层且回声改变（白色箭头），已确诊为胆道破裂。
图2.在患有胆道破裂的犬中使用微凸阵探头（11MC4、Toshiba，Aplio，Tochigi-Ken,，Tapan）获得的纵切面声像图，可见总胆管扩张（光标之间），并伴有肠系膜回声增强。多普勒显示总胆管内无血流信号。
图3.使用微凸阵探头（11MC4、Toshiba,Aplio,Tochigi-Ken,Japan）获得的一只犬的纵切面声像图，确诊为胆道破裂，可见胆囊黏液囊肿（白色箭头之间）、胆囊腹侧肠系膜回声增强（白色短箭头之间）和游离腹腔液（虚线箭头）。
图4.一只确诊为胆道破裂的患犬，使用微凸阵探头（11MC4、Toshiba,Aplio,Tochigi-Ken,Japan）获得的纵切面声像图。胆囊壁不连续的部位即为胆囊壁破裂的部位（白色箭头之间），且可见类似回声的物质突出于不连续的壁外。
术中发现胆囊内存在黑色或绿色的坚实或胶状物质，或经组织病理学诊断，判断为胆囊黏液囊肿。腹腔液中发现有不定形蓝色黏液则称为白色胆汁。
2.1数据分析
对变量使用独立卡方检验，以确定每个变量之间是否存在显著关系。变量包括：凝血检查结果、有无*疸、有无黏液囊肿、胆囊完整性、胆结石、胆管结石、胆囊壁增厚、腹腔积液、周围肠系膜回声增强、总胆管扩张和局部肝脏回声增强。使用t检验分析破裂组和无破裂组的每个变量，P0.05表明差异显著。
3.结果
共纳入35只符合标准的犬，大多数患犬为小型犬（25/35），其余则是大型犬（5/35）或混血犬（5/35）。发病年龄约为3-16岁，平均年龄9.6岁，中位年龄为10岁。未绝育公犬和母犬犬各3只，已绝育公犬18只，母犬11只。常见临床症状包括：呕吐（24只）、虚弱/嗜睡（16只）、食欲不振（14只）、腹痛（8只）、腹泻（5只）、喘（4只）以及多尿/多饮（3只）。这35只犬中，无论有无胆道破裂均表现出临床症状，在30只胆道破裂的患犬中有12只表现*疸，5只未破裂的患犬中有1只出现*疸。
35只超声检查怀疑有胆道破裂的犬中有30只（85.7％）经证实为胆囊破裂，5只（14.3％）犬的胆囊完整。确诊为胆道破裂的病例中，通过组织学确诊的有5/30只，手术确诊的有5/30只，结合组织学和手术确诊的有12/30只，尸检确诊的有3/30只。腹腔液中存在胆色素或胆红素升高的有4/30只，还有1例患犬通过超声发现腹腔内有游离黏液囊肿。在30例胆道破裂的病例中，同时确诊有黏液囊肿的有20例，黏液囊肿和胆结石3例，胆囊炎2例，肝炎2例，胆结石2例。其余5例无胆囊破裂的病例，均有黏液囊肿。大部分（28/30）手术/尸检在腹部超声检查完成后一天内进行，其余在1-4天内完成。除一例病例未明确说明采用了哪种手术技术外，所有病例都进行了胆囊摘除手术。
表1列出了35只犬的超声检查结果。所有病例在超声上均可见邻近肠系膜回声增强。胆道破裂的犬中，高胆红素组与正常胆红素组之间的最大的区别是，正常胆红素组的胆囊壁分层较少见，且仅在高胆红素组的病例中记录有总胆管扩张。与无胆道破裂的病例相比，胆道破裂的病例中胆囊壁增厚、腹腔积液和胆囊壁不连续的报告较多。
35例患犬中有15例（42.9%）的血清胆红素在参考范围内；其中确诊为胆道破裂的30例中有12例（40%），确诊无胆道破裂的5例中有3例（60%）。1例确诊为胆道破裂病例初诊时存在高胆红素血症（1.7mg/dL），经药物治疗已降至参考范围（0.3mg/dL），且在3天后的手术治疗前其血清胆红素保持在这个范围（第2天为0.4mg/dL）。胆道破裂与无胆道破裂的病例之间血清胆红素浓度差异无统计学意义（P=0.）。在血清胆红素正常性胆道破裂的病例中，10例确诊为胆囊黏液囊肿，1例确诊有胆囊黏液囊肿的同时还患有胆结石，1例患有胆囊炎。3例无胆道破裂且胆红素正常的病例均患有胆囊黏液囊肿。
表2为血液学检查包括胆红素、ALT、ALP、钙、白蛋白、白细胞和中性粒细胞的结果。胆道破裂的30只犬中有5只的碱性磷酸酶未记录在平均值中，因其结果＞u/L。其中21例进行了凝血检查，8例胆道破裂患犬凝血酶原时间延长（RI=5.0-8.5s），12例患犬部分凝血酶原时间延长（RI=9.0-14.0s）。所有5例无胆道破裂的犬都进行了凝血检测，有2只凝血酶原时间延长，1只部分凝血活酶时间延长。已确诊了胆囊破裂且血清胆红素正常的犬中，2例数值介于0.0-0.1mg/dL之间，5例数值介于0.2-0.3mg/dL之间，5例数值超过上限0.4mg/dL，其中1例数值为0.7mg/dL，此病例测量仪器不同，参考值为0-1.0mg/dL，其他的范围值为0-0.4mg/dL。
对13例患犬进行腹腔液细胞学检查，其中12例胆囊破裂，1只未破裂。表3为每例胆道破裂患犬的腹腔液结果，包括血清胆红素、腹腔液胆红素、细菌培养结果和每个病例的潜在病原。所有腹腔液中存在胆色素的病例的血清胆红素均升高。腹腔液中有胆色素但无黏液物质的病例诊断为脓*性腹膜炎。腹腔液中即有胆汁又有黏液物质的3只患犬均有中性粒细胞性炎症。腹腔液中无胆色素但有黏液成分的3个病例均因黏液囊肿而破裂。无胆道破裂但有腹腔液的病例存在中性粒细胞性炎症，并伴有高胆血红素血症和黏液囊肿。
对23例胆囊破裂患犬进行了胆囊细菌培养，15例需氧菌培养，结果为阴性；5例需氧菌和厌氧菌培养的结果均为阴性，3例需氧菌培养出大肠埃希氏菌。在24例患犬中，有一半的病例在术前一天至数周给予抗生素治疗，其中包括培养出大肠杆菌的3例。4例无胆道破裂病例的细菌培养结果均为阴性。
胆道破裂与无胆道破裂病例之间统计学差异显著的只有白细胞增多（P=0.07）和中性粒细胞增多（P=0.）。表4和表5为各组间变量差异的显着性值。
4.讨论
此回顾性研究发现，确诊为胆道破裂的病例中有40%的患犬血清胆红素正常，这表明胆红素正常性胆道破裂可能比之前报道的更常见。因而经临床检查和超声检查后怀疑为胆道破裂时，不应因为缺乏高胆红素血症而将其排除。血清胆红素正常但存在胆道破裂这种现象与破裂位置在胆道内有关。若破裂口较小且可以定期被堵住，则可能并无胆汁泄露至腹腔内。研究还发现胆道破裂时血清胆红素的最大值比无胆道破裂的血清胆红素最大值高约6倍。综上所述，如果血清胆红素显著升高时，胆道破裂的可能性更大，但当血清胆红素在参考范围内或升高不明显时也不能排除胆道破裂的可能。
大多数胆红素正常性胆道破裂的犬会并发胆囊黏液囊肿，以往关于胆道破裂但血清胆红素正常的报道中尚无引起胆道破裂潜在病因的详细信息。在另一项有关犬无*疸性胆管破裂的报道中，有4/5例在超声下发现胆囊黏液囊肿，这与我们的研究发现一致。由于我们纳入的超声标准包括黏液囊肿的存在，或者临床医生遇到胆囊黏液囊肿的病例时会更加怀疑并发胆道破裂，因此可能使病例选择存在偏倚。
本研究对腹腔液细胞学评估显示，存在胆道破裂的病例中，约有一半病例的腹腔液中发现了和人类胆道破裂患者类似的黏液性物质，这些病例均并发胆囊黏液囊肿。我们认为，胆道破裂后腹腔中的黏液物质可能和胆囊黏液囊肿有关，而并非坏死性或败血性胆囊炎所引起。约有一半的病例中黏液物质和胆色素同时存在，这在以前没有报道过。我们的病例腹腔液中同时存在胆色素和黏液物质，这可能是由于处于过渡期，此时仍存在胆色素，但胆色素的清除和黏液物质的产生已经开始。根据我们的发现，我们建议将黏液性物质作为胆道破裂的诊断，尤其是当病例同时存在胆囊黏液囊肿时。
研究发现，当患犬缺乏可以高度怀疑胆道破裂的血液学和腹腔液检查结果时，会使诊断和治疗更加艰难。此研究中有1例胆道破裂的病例，其血清胆红素浓度正常（0.3mg/dL），腹腔液中缺乏胆色素和黏液性物质，且腹腔液中胆红素未见明显升高（0.4mg/dL）。此病例表明超声检查的重要性，即使病例缺乏胆道破裂的其他典型提示，也需要怀疑胆道破裂。
此研究中40%的患犬胆红素正常，寻找更有助于诊断胆道破裂的方法以便尽早手术干预很重要。在评估胆道破裂组与无胆道破裂组之间的各种血液学检查和超声征象时发现，预测胆道破裂唯一具有统计学意义的指标是白细胞增多（P=0.）和中性粒细胞增多（P=0.）。但需要考虑的是，我们的病例选择基于超声检查怀疑胆道破裂，即排除了没有胆道破裂的患犬和存在胆道破裂但未进行超声检查的患犬。曾有报道，白细胞总数升高通常预后较差，但另一项研究发现，白细胞值与存活率无显著相关性。若超声检查怀疑有胆道破裂且伴有白细胞和中性粒细胞升高，那么即使缺乏其他血液学检查，也应高度怀疑胆道破裂。
在误诊为胆道破裂的病例中，有3例轻度提示，2例强烈提示。由于这种局限性，少数病例因超声误诊也不意外。超声上怀疑胆道破裂的征象也见于其他疾病，大型犬或深胸犬的超声检查受限，因此诊断存在局限性。
我们的研究存在一定的局限性，入选标准不完善，样本量较少，统计学意义较弱，但胆红素正常性胆道破裂的高发病率值得注意。
表1
胆红素正常和高胆红素血症的胆道破裂和无胆道破裂患犬的超声征象
表2
胆道破裂和无胆道破裂患犬血液学检查的平均结果
表3
胆道破裂患犬的腹腔液分析结果
表4
胆道破裂组与无胆道破裂组之间血液学变化的差异显著性
表5
胆道破裂组和无胆道破裂组之间超声征象的差异显著性
译者/编辑：赵博远
内科医生、检验科医生
校对：袁雪梅
内科医生、影像医生
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇