焦振华，孟致辉，田治海，秦琛琛，李媛媛（医院磁共振室，陕西咸阳）
胆道梗阻性疾病是指胆道某一节段发生病理改变而导致胆汁通过发生障碍，临床常表现为梗阻性*疸。检查方法包括B超、CT、ERCP及MRCP等。目前，MRCP结合MRI平扫已全面应用于胆道梗阻疾病的诊断和鉴别诊断。胆道梗阻后其MRCP具有一定的征象。精确识别其各类征象特征，可为准确判断胆道梗阻疾病的良恶性起到一定的提示作用。本研究选取不同病因的胆道梗阻患者MRCP图像作为研究对象，皆在探讨MRCP征象分析对胆道梗阻良恶性疾病的诊断价值。
1?资料和方法
1.1?一般资料
收集和分析年6月至年3月我院例临床怀疑有胆道梗阻患者的MRCP影像及全部临床资料，检查结果最终由手术病理或随访证实。所有资料中男87例，女37例，年龄21～岁，平均年龄62岁。按照病因不同及影像表现各异分为：（1）胰胆管恶性梗阻38例；其中胆管癌17例、胰腺癌9例、壶腹癌2例、胆道转移癌10例；（2）胰胆管良性梗阻86例；其中胆道结石55例、胆管炎症12例、胆道外压4例、胆囊及胆道术后15例。病例排除标准：肝肾功能衰竭、大量腹水、图像质量不符合诊断要求者等。
1.2?检查设备及成像技术
采用Philips公司Achieva1.5T超导磁共振仪，使用体部表面软线圈，加呼吸门控。扫描序列为T2WI压脂像及MRCP。扫描参数：TR：ms，TE：ms，扫描层厚1.0mm，扫描层数，FOV：××90，矩阵×，翻转角90°。所得原始图像经过MIP处理后得到MRCP三维立体重建图像。由两位副主任医师进行阅片，并与手术及病理学检查结果对比。
1.3?统计学分析
采用SPSS13.0版本统计学软件，实验数据以百分率表示，两组数据间的比较采用卡方检验，判定结果以P＜0.05具有统计学意义。
2?结果
2.1?良恶性胆道梗阻胆道扩张特征
恶性梗阻肝内胆管扩张以“软藤征”（见图1）最多见（29/38），本组资料显示率76.3%，与良性梗阻相比较，具有统计学意义（P＜0.05）。其次以“双管征”（见图2）多见，部分亦呈“枯树枝”（见图3）样改变，本组资料显示率18.4%；良性梗阻肝内胆管扩张形态以“枯树征”最多见（57/86），本组显示率66.2%，部分良性梗阻扩张亦可见“软藤征”，本组显示率5.8%。本组资料良性梗阻中胰胆管扩张呈“双管征”比率为2.3%，“三管征”及“四管征”（见图4）的显示率为0%。见表1。
2.2?良恶性胆道梗阻端形态特征分析
恶性梗阻端以“截断征”（见图5）最多见（31/38），显示率81.6%，与良性梗阻相比较，具有统计学意义（P＜0.05）；其次以“空虚征”（见图6）较多见（7/38），显示率18.4%。本组资料中“杯口征”（见图7）、“充盈缺损”（见图8）及“逐渐变细”（见图9）等征象在恶性梗阻中显示率分别为0%、5%、2%。肝外良性梗阻端以“充盈缺损”最多见（39/86），本组显示率45.3%，部分良性梗阻端“逐渐变细”（27/86），本组显示率31.3%。本组资料良性梗阻中，梗阻端“空虚征”显示率为1%。见表2。
图1肝门部胆管癌显示肝内胆管扩张呈“软藤征”；
图2胰腺癌显示呈互相分离状态的“双管征”；
图3胆总管下段多发结石，肝内胆管扩张呈“枯树征”；图4胆总管下端癌梗阻端呈“四管征”；
图5胆管下段癌梗阻端呈“截断征”；
图6肝门部胆管癌表现“空虚征”；
图7胆总管末端结石呈“杯口征”；
图8胆总管下段结石表现为“充盈缺损”；
图9胆囊切除术后胆总管全程轻度扩张，下段“逐渐变细”。
3?讨论
3.1?MRCP胰胆管扩张形态征象分析
“软藤征”是指当胆道梗阻性病变迅速完全阻塞相应部位胆管，因胆管内压快速增高，梗阻端以上胆管重度均匀性扩张，肝内胆管甚至达到肝缘，形似软藤。肝内胆管壁无炎性纤维化结构，仍柔软富有弹性。本组恶性病变资料中出现“软藤征”比例为76.3%（29/38），明显高于良性病变（P＜0.05），具有统计学意义。因此，本组资料表明“软藤征”的出现往往预示着恶性肿瘤。然而“软藤征”并不是恶性梗阻的专属征象，本组中2例较大嵌顿性结石完全阻塞肝总管，肝内胆管也表现为“软藤样”改。Chryssou等报道“软藤征”并不一定全部出现于恶性梗阻，也可见于少数良性胆道梗阻性疾病，临床常见有胆道医源性损伤、胆道术后吻合口狭小、胆总管乳头部结石嵌顿及Mirizzi综合征等。此观点与本研究结果显示一致。
“枯树征”是由于胆管在长期慢性炎症刺激作用下管壁逐渐增厚，管腔变细、僵直。MRCP表现为2～3级胆管扩张而3级以上胆管变尖细或不显影，形似残根。常见于良性胆道梗阻病变。我们体会到“枯树征”是由于偏良性的梗阻性病变长期反复发作而引起的一种不完全性梗阻。当合并反复感染时，胆管末梢分支管壁增厚，管腔变窄系由于慢性炎性改变致疤痕性收缩、管壁纤维化所致，其胆管扩张为不可逆改变，管壁弹性也不复存在。本组良性病变资料中出现“枯树征”比例为66.2%（57/86），和恶性病变资料相比，具有统计学差异（P＜0.05）。因此本组数据表明“枯枝征”的出现高度提示良性梗阻。然而“枯树枝”并不是良性梗阻唯一专属征象，本组3例肝门部胆管癌、2例胆道转移癌亦出现“枯树枝”，其原因可能为低度恶性且病变沿着胆管壁生长，为不完全性梗阻所致。
“双管征”指梗阻端以上分别充满胆汁、胰液的胆管和胰管同时显影的现象，常见于胰头癌、胆管癌等恶性肿瘤。Sinha等研究发现有*疸患者MRCP出现“双管征”，恶性梗阻占48%；而无*疸患者出现该征象均被证实为良性梗阻。胰头癌出现“双管征”的比率最高，其扩张之胰胆管往往呈钝角分离状态。本组资料中胰腺癌出现此征象的比率为57.1%。胆管癌常表现为胆总管梗阻端虫蚀样偏心性狭窄或不规则充盈缺损，梗阻端以上胆总管重度迂曲扩张伴胰管全程均匀扩张，其扩张的胰胆管走行互相靠近，与胰头癌表现的“双管征”不同。然而我们在实际工作中发现十二指肠乳头炎、慢性胰腺炎等一些病变由于长期炎性反应，偶而也可见胰胆管同时扩张的现象。Zain等报道一例良性浆液性囊腺瘤导致“双管征”，结合平扫和动态增强可资鉴别。当胆总管完全梗阻后，MRCP有时显示近侧扩张的胆管、远侧未扩张的胆管及扩张的胰管，即所谓的“三管征”。Kim等分析胰胆管十二指肠连接区肿瘤患者，胆总管下端癌出现“三管征”比例占75%，结合本研究可认为“三管征”是胆总管下端癌较特异MRCP征象之一。“四管征”是指梗阻端近端充满胰液和胆汁的胰胆管，与梗阻远端显示管径正常的胰胆管同时显影的现象。本组全部38例恶性肿瘤患者中“四管征”显示率为11%，较Kim等统计的36.8%偏低，可能跟本组资料样本量较少有关。
3.2?MRCP梗阻端形态特征分析
梗阻端往往是病灶所在之处，对梗阻端的形态研究有助于病变的定性诊断。胆总管炎性狭窄系由于慢性炎症致胆管壁弥漫或者局限性增厚、管腔往往轻度扩张，MRCP显示管腔逐渐向心性变窄，管壁光滑，梗阻端往往呈“鼠尾样”改变，无管腔中断现象。胆管术后损伤MRCP表现为局限性管腔狭窄，而仅依靠MRCP则很难与肝门胆管癌鉴别，需结合常规MRI平扫及增强扫描。本组1例胆肠吻合口狭窄表现为吻合口呈空虚状态及吻合口近端胆管不规则扩张，被误诊为肝门部胆管癌。剖析原因，可能与吻合口边缘平滑肌增生压迫胆管及与局部肠腔皱缩后充盈不良有关。胆总管结石梗阻端往往表现“杯口样”“充盈缺损”改变，部分较大结石梗阻端亦可出现“截断征”，需要和胆管癌鉴别。肝门部胆管癌梗阻端可呈“空虚征”，也可呈不规则“充盈缺损”；中下段胆管癌胆总管呈“截断征”或虫蚀样偏心性狭窄。Park等研究结果表明恶性梗阻狭窄段显示较长且不对称，边缘不规则；而良性梗阻狭窄段较短且对称，边缘整齐。其原因可能由于肝外胆管癌多沿胆管上皮下腔内呈浸润性生长并播散，而不形成特定肿块。简而言之，偏心性管腔狭窄或呈截断状、管壁不整及较长的狭窄段，对恶性胆道梗阻更有提示意义；向心性管腔狭窄或呈鼠尾状，管壁光整及范围较短的狭窄段对良性胆道梗阻更有提示意义。
综上，良恶性胆道梗阻MRCP图虽具有一定的特异征象，但在实际阅片中，不能单纯依靠MRCP盲目定性，要特别注意和平扫、动态增强扫描图像及临床病史相互结合起来进行鉴别诊断；其次，梗阻端往往是病灶所在之处，注意将胰胆管扩张征象和梗阻端形态特征相互结合，提高诊断的准确性。
引证本文：
焦振华，孟致辉，田治海，等.MRCP征象分析对胆道梗阻良恶性的诊断价值[J].肝胆胰外科杂志,,29(6):-
《肝胆胰外科杂志》
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焦振华，孟致辉，田治海，秦琛琛，李媛媛（医院磁共振室，陕西咸阳）
胆道梗阻性疾病是指胆道某一节段发生病理改变而导致胆汁通过发生障碍，临床常表现为梗阻性*疸。检查方法包括B超、CT、ERCP及MRCP等。目前，MRCP结合MRI平扫已全面应用于胆道梗阻疾病的诊断和鉴别诊断。胆道梗阻后其MRCP具有一定的征象。精确识别其各类征象特征，可为准确判断胆道梗阻疾病的良恶性起到一定的提示作用。本研究选取不同病因的胆道梗阻患者MRCP图像作为研究对象，皆在探讨MRCP征象分析对胆道梗阻良恶性疾病的诊断价值。
1?资料和方法
1.1?一般资料
收集和分析年6月至年3月我院例临床怀疑有胆道梗阻患者的MRCP影像及全部临床资料，检查结果最终由手术病理或随访证实。所有资料中男87例，女37例，年龄21～岁，平均年龄62岁。按照病因不同及影像表现各异分为：（1）胰胆管恶性梗阻38例；其中胆管癌17例、胰腺癌9例、壶腹癌2例、胆道转移癌10例；（2）胰胆管良性梗阻86例；其中胆道结石55例、胆管炎症12例、胆道外压4例、胆囊及胆道术后15例。病例排除标准：肝肾功能衰竭、大量腹水、图像质量不符合诊断要求者等。
1.2?检查设备及成像技术
采用Philips公司Achieva1.5T超导磁共振仪，使用体部表面软线圈，加呼吸门控。扫描序列为T2WI压脂像及MRCP。扫描参数：TR：ms，TE：ms，扫描层厚1.0mm，扫描层数，FOV：××90，矩阵×，翻转角90°。所得原始图像经过MIP处理后得到MRCP三维立体重建图像。由两位副主任医师进行阅片，并与手术及病理学检查结果对比。
1.3?统计学分析
采用SPSS13.0版本统计学软件，实验数据以百分率表示，两组数据间的比较采用卡方检验，判定结果以P＜0.05具有统计学意义。
2?结果
2.1?良恶性胆道梗阻胆道扩张特征
恶性梗阻肝内胆管扩张以“软藤征”（见图1）最多见（29/38），本组资料显示率76.3%，与良性梗阻相比较，具有统计学意义（P＜0.05）。其次以“双管征”（见图2）多见，部分亦呈“枯树枝”（见图3）样改变，本组资料显示率18.4%；良性梗阻肝内胆管扩张形态以“枯树征”最多见（57/86），本组显示率66.2%，部分良性梗阻扩张亦可见“软藤征”，本组显示率5.8%。本组资料良性梗阻中胰胆管扩张呈“双管征”比率为2.3%，“三管征”及“四管征”（见图4）的显示率为0%。见表1。
2.2?良恶性胆道梗阻端形态特征分析
恶性梗阻端以“截断征”（见图5）最多见（31/38），显示率81.6%，与良性梗阻相比较，具有统计学意义（P＜0.05）；其次以“空虚征”（见图6）较多见（7/38），显示率18.4%。本组资料中“杯口征”（见图7）、“充盈缺损”（见图8）及“逐渐变细”（见图9）等征象在恶性梗阻中显示率分别为0%、5%、2%。肝外良性梗阻端以“充盈缺损”最多见（39/86），本组显示率45.3%，部分良性梗阻端“逐渐变细”（27/86），本组显示率31.3%。本组资料良性梗阻中，梗阻端“空虚征”显示率为1%。见表2。
图1肝门部胆管癌显示肝内胆管扩张呈“软藤征”；
图2胰腺癌显示呈互相分离状态的“双管征”；
图3胆总管下段多发结石，肝内胆管扩张呈“枯树征”；图4胆总管下端癌梗阻端呈“四管征”；
图5胆管下段癌梗阻端呈“截断征”；
图6肝门部胆管癌表现“空虚征”；
图7胆总管末端结石呈“杯口征”；
图8胆总管下段结石表现为“充盈缺损”；
图9胆囊切除术后胆总管全程轻度扩张，下段“逐渐变细”。
3?讨论
3.1?MRCP胰胆管扩张形态征象分析
“软藤征”是指当胆道梗阻性病变迅速完全阻塞相应部位胆管，因胆管内压快速增高，梗阻端以上胆管重度均匀性扩张，肝内胆管甚至达到肝缘，形似软藤。肝内胆管壁无炎性纤维化结构，仍柔软富有弹性。本组恶性病变资料中出现“软藤征”比例为76.3%（29/38），明显高于良性病变（P＜0.05），具有统计学意义。因此，本组资料表明“软藤征”的出现往往预示着恶性肿瘤。然而“软藤征”并不是恶性梗阻的专属征象，本组中2例较大嵌顿性结石完全阻塞肝总管，肝内胆管也表现为“软藤样”改。Chryssou等报道“软藤征”并不一定全部出现于恶性梗阻，也可见于少数良性胆道梗阻性疾病，临床常见有胆道医源性损伤、胆道术后吻合口狭小、胆总管乳头部结石嵌顿及Mirizzi综合征等。此观点与本研究结果显示一致。
“枯树征”是由于胆管在长期慢性炎症刺激作用下管壁逐渐增厚，管腔变细、僵直。MRCP表现为2～3级胆管扩张而3级以上胆管变尖细或不显影，形似残根。常见于良性胆道梗阻病变。我们体会到“枯树征”是由于偏良性的梗阻性病变长期反复发作而引起的一种不完全性梗阻。当合并反复感染时，胆管末梢分支管壁增厚，管腔变窄系由于慢性炎性改变致疤痕性收缩、管壁纤维化所致，其胆管扩张为不可逆改变，管壁弹性也不复存在。本组良性病变资料中出现“枯树征”比例为66.2%（57/86），和恶性病变资料相比，具有统计学差异（P＜0.05）。因此本组数据表明“枯枝征”的出现高度提示良性梗阻。然而“枯树枝”并不是良性梗阻唯一专属征象，本组3例肝门部胆管癌、2例胆道转移癌亦出现“枯树枝”，其原因可能为低度恶性且病变沿着胆管壁生长，为不完全性梗阻所致。
“双管征”指梗阻端以上分别充满胆汁、胰液的胆管和胰管同时显影的现象，常见于胰头癌、胆管癌等恶性肿瘤。Sinha等研究发现有*疸患者MRCP出现“双管征”，恶性梗阻占48%；而无*疸患者出现该征象均被证实为良性梗阻。胰头癌出现“双管征”的比率最高，其扩张之胰胆管往往呈钝角分离状态。本组资料中胰腺癌出现此征象的比率为57.1%。胆管癌常表现为胆总管梗阻端虫蚀样偏心性狭窄或不规则充盈缺损，梗阻端以上胆总管重度迂曲扩张伴胰管全程均匀扩张，其扩张的胰胆管走行互相靠近，与胰头癌表现的“双管征”不同。然而我们在实际工作中发现十二指肠乳头炎、慢性胰腺炎等一些病变由于长期炎性反应，偶而也可见胰胆管同时扩张的现象。Zain等报道一例良性浆液性囊腺瘤导致“双管征”，结合平扫和动态增强可资鉴别。当胆总管完全梗阻后，MRCP有时显示近侧扩张的胆管、远侧未扩张的胆管及扩张的胰管，即所谓的“三管征”。Kim等分析胰胆管十二指肠连接区肿瘤患者，胆总管下端癌出现“三管征”比例占75%，结合本研究可认为“三管征”是胆总管下端癌较特异MRCP征象之一。“四管征”是指梗阻端近端充满胰液和胆汁的胰胆管，与梗阻远端显示管径正常的胰胆管同时显影的现象。本组全部38例恶性肿瘤患者中“四管征”显示率为11%，较Kim等统计的36.8%偏低，可能跟本组资料样本量较少有关。
3.2?MRCP梗阻端形态特征分析
梗阻端往往是病灶所在之处，对梗阻端的形态研究有助于病变的定性诊断。胆总管炎性狭窄系由于慢性炎症致胆管壁弥漫或者局限性增厚、管腔往往轻度扩张，MRCP显示管腔逐渐向心性变窄，管壁光滑，梗阻端往往呈“鼠尾样”改变，无管腔中断现象。胆管术后损伤MRCP表现为局限性管腔狭窄，而仅依靠MRCP则很难与肝门胆管癌鉴别，需结合常规MRI平扫及增强扫描。本组1例胆肠吻合口狭窄表现为吻合口呈空虚状态及吻合口近端胆管不规则扩张，被误诊为肝门部胆管癌。剖析原因，可能与吻合口边缘平滑肌增生压迫胆管及与局部肠腔皱缩后充盈不良有关。胆总管结石梗阻端往往表现“杯口样”“充盈缺损”改变，部分较大结石梗阻端亦可出现“截断征”，需要和胆管癌鉴别。肝门部胆管癌梗阻端可呈“空虚征”，也可呈不规则“充盈缺损”；中下段胆管癌胆总管呈“截断征”或虫蚀样偏心性狭窄。Park等研究结果表明恶性梗阻狭窄段显示较长且不对称，边缘不规则；而良性梗阻狭窄段较短且对称，边缘整齐。其原因可能由于肝外胆管癌多沿胆管上皮下腔内呈浸润性生长并播散，而不形成特定肿块。简而言之，偏心性管腔狭窄或呈截断状、管壁不整及较长的狭窄段，对恶性胆道梗阻更有提示意义；向心性管腔狭窄或呈鼠尾状，管壁光整及范围较短的狭窄段对良性胆道梗阻更有提示意义。
综上，良恶性胆道梗阻MRCP图虽具有一定的特异征象，但在实际阅片中，不能单纯依靠MRCP盲目定性，要特别注意和平扫、动态增强扫描图像及临床病史相互结合起来进行鉴别诊断；其次，梗阻端往往是病灶所在之处，注意将胰胆管扩张征象和梗阻端形态特征相互结合，提高诊断的准确性。
引证本文：
焦振华，孟致辉，田治海，等.MRCP征象分析对胆道梗阻良恶性的诊断价值[J].肝胆胰外科杂志,,29(6):-
《肝胆胰外科杂志》
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