潘有光王进峰陈岗东王戈菲吴兆红
作者单位：广州医院心胸外科
目的研究妊娠合并膈疝的临床特征及治疗策略。方法回顾分析广医院收治的1例及文献报道的25例妊娠合并膈疝患者的临床表现、诊治方法及妊娠结局。结果26例妊娠合并膈疝患者中，23例出现膈疝临床症状的时间为晚期妊娠阶段，3例在妊娠中期；25例行影像学检查并确诊，1例根据临床症状诊断。膈肌裂口位于右膈肌2例，位于左膈肌15例，4例位于膈肌中心腱。22例患者因及时诊断、采取有效的处理措施而母子平安，1例因术后*血症抢救无效导致母亲死亡，1例因孕妇短时间内行2次膈疝修补术而导致胎死宫内，2例因就诊时间较晚或未能及时明确诊断延误治疗而导致母婴死亡。结论妊娠合并膈疝及时而准确的诊断和治疗需多学科合作，严密观察患者病情变化，可获得良好的妊娠结局。
膈疝;妊娠结局;病例报告
膈疝系因腹腔内脏器经由膈肌的薄弱孔隙、缺损或创伤裂口进入胸腔所致。临床症状主要表现为腹腔脏器嵌入疝囊后引起消化道梗阻、缺血坏死引起的上腹部疼痛与恶心呕吐，以及相应肺组织受压而出现胸闷、气促、呼吸困难等症状。妊娠晚期合并膈疝在临床上罕见，及时、正确的诊断和治疗直接关系到母婴的预后。现报道我院收治的1例妊娠晚期合并膈疝患者，并结合相关文献复习总结如下。资料与方法一、资料来源收集年11月广医院救治的1例（简称本例）妊娠晚期合并膈疝与文献报道的25例妊娠合并膈疝患者资料，详细记录患者的一般情况、临床表现、诊疗经过及母婴预后等资料。
二、方法回顾分析本例及文献报道的25例妊娠合并膈疝患者的一般情况、临床表现、诊疗经过、母婴预后等情况。
结果一、妊娠合并膈疝发病率
妊娠合并膈疝为罕见疾病,国内外的报道均不多，多为散在病例报告，Kurzel等[1]在年对其进行了总结报道。近年来随着对围产保健工作的重视和深入开展以及医疗水平的提高,有关妊娠合并膈疝的报道逐渐增多。
二、临床特点
1.一般情况：从记录的数据资料来看，26例患者在发现膈疝时年龄在21~51岁之间，有症状时处于妊娠晚期者为88.46%（23/26），初产妇发生膈疝9例，经产妇5例，既往有外伤及手术史者7例。
2.临床表现：患者入院时主要表现为左上腹部疼痛，恶心、呕吐胸痛、胸闷、气促、呼吸困难等症状，且经过相关对症处理后病情无明显减轻反而逐渐加重。26例中21例患者就诊时有上腹部疼痛，17例患者伴有恶心、呕吐、14例患者有胸闷胸痛症状，伴有气促及呼吸困难的患者分别为9例和8例。本例患者是因胸闷、气促、心慌伴食欲减退，恶心等不适而就诊。
三、诊断与治疗
26例患者中，23例通过胸片或（和）胸部CT确诊，1例通过食道碘油造影，1例通过钡餐确诊，1例根据临床症状确诊。3例在妊娠中期发病并确诊，其余23例均在妊娠晚期因相应的临床症状而确诊。妊娠中期确诊的3例患者，1例通过消化道负压引流后症状缓解而继续妊娠；1例因误诊为胰腺炎而失去抢救机会，导致死亡；1例在行膈肌修补术后13d实施剖宫手术终止妊娠。23例晚期确诊的患者中，1例初诊误诊，再次就诊时，在检查过程中突然发生猝死；1例因多个器官大面积缺血坏死、积脓，*血症，在手术后未能控制病情而致母亲死亡；1例因第1次膈疝修补术后，半个月复发而再次手术，导致胎死宫内。其余20例因得到快速而准确的诊断与治疗而母子平安，其中有8例在终止妊娠后立即行膈疝修补术，效果较好，另外8例在剖宫产后才确诊为膈疝，随即行膈疝修补手术治疗。本例明确诊断时已是妊娠晚期，胸部X线平片和CT检查提示左侧膈疝（图1，2，3），经多个专科会诊后，果断实施急诊剖宫术终止妊娠，随即行膈疝修补手术（图4），术后无明显并发症，母子平安。
图1妊娠晚期合并膈疝患者手术前胸部X线平片，显示左侧胸腔囊肿充气肠影
图2妊娠晚期合并膈疝患者胸部冠状面CT检查图像，可见左侧肺组织明显受压，其中左肾、结肠及脾脏等器官充满大部分胸腔
图3妊娠晚期合并膈疝患者胸部横切面CT检查图像，显示左侧胸腔疝内容物
图4妊娠晚期合并膈疝患者手术后胸部X线平片，显示左侧胸腔肺组织恢复正常
四、母婴预后26例患者中有2例因误诊而失去最佳治疗时机致母婴死亡，1例母亲因严重并发症而死亡，1例胎儿因母亲行2次膈疝修补手术而胎死宫内。26例妊娠合并膈疝患者的临床资料见表1。
讨论膈疝是外科常见病之一。Cua[26]将膈疝分为3类：（1）先天性膈疝，指因胚胎期间膈肌发育缺陷引起腹腔脏器进入胸腔；（2）后天性膈疝，常常发生在解剖薄弱区，如膈食管裂孔、膈下腔静脉裂孔及膈腹主动脉裂孔，主要因肥胖及慢性腹内压力升高引起；（3）创伤性膈疝：腹部脏器从膈肌破裂口及愈后形成的瘢痕组织处突出于胸腔。
表例妊娠合并膈疝的临床资料
注：“—”表示无相关资料；“a”表示剖宫产后随即行膈肌修补手术
孕产妇是一个特殊的群体，从本例患者和文献检索的25例孕产妇情况来看，膈疝发生均在妊娠中晚期及分娩期间，患者症状明显，这是因为随着妊娠周数的增加、子宫的增大，腹腔内压力逐渐升高，胸腹腔压力差增加，促使腹腔内脏器经膈肌薄弱或缺损区进入胸腔，导致膈疝形成或使已存在的膈疝病情加重。严重者甚至会出现肠管绞窄，胃肠缺血、坏死、穿孔等严重并发症，甚至死亡。
一、妊娠合并膈疝的诊断与治疗
妊娠合并膈疝的诊断主要依靠临床症状及影像学检查。如果在妊娠中晚期出现如“早孕反应”一样的恶心、呕吐、食欲欠佳及上腹胀痛等不适，应高度怀疑膈疝发生可能，特别是既往有胸腹部外伤致膈疝受损的患者，应当引起重视，行胸片或胸部CT等相关检查即可明确诊断。然而有些孕妇因担心辐射影响胎儿而拒绝行X线检查，则有可能导致误诊或延误诊断时间，造成无法挽回的结果，所以，医务人员需向患者及家属做耐心的解释工作，争取患者的合作。
妊娠期间一旦确诊合并膈疝，必须立即采取有效的处理措施。但具体是采取保守治疗还是立即行手术治疗，要具体情况具体分析。如果在妊娠的早中期即发现膈疝，应该在胎儿器官发育完全的中期行膈疝的修补手术，防止不断增大的子宫在妊娠晚期将腹部脏器推向胸腔内，从而导致绞窄性膈疝的形成[27]。本资料检索的文献中，也有在妊娠中期行膈疝修补后继续妊娠的例子[21]。手术方式可采取经胸手术、经腹手术及胸腹联合手术等，根据具体情况，选择最适合患者的治疗方案。
如果是妊娠晚期合并膈疝，孕妇并发症还不十分严重，在胎儿肺尚未成熟的情况下，可采取保守的治疗方法。研究表明，胃肠减压可以改善孕妇的肠梗阻症状，从而适当延缓手术时机母婴，为胎儿成熟赢得一定的时间，一旦时机成熟，应立即终止妊娠及行膈疝修补术，因延误手术时机母婴的死亡率可高达35%～50%[28]。妊娠合并膈疝的主要死因为呼吸困难、消化道穿孔或感染性休克引起的缺氧或酸中*[29]。
二、妊娠合并膈疝的鉴别诊断
1.腹痛：膈疝引起的腹痛必须与胰腺炎及阑尾炎相鉴别。首先，对腹痛的部位、性质、强度及有无随体位改变而加重或缓解等体征的了解有助于膈疝的诊断。胰腺炎患者的疼痛一般从脐部开始，放射到肩部，同时伴随着发热及呕吐等症状。一般来说，胰腺炎可以通过测定血清淀粉酶来诊断。但是，当妊娠合并膈疝及胰腺炎时，很多医生在明确胰腺炎诊断后，却忽视了膈疝，最后造成严重的后果。本资料检索的文献中，就因为这样的误诊而失去抢救机会的病例[4]。而妊娠合并阑尾炎患者的疼痛一般从右下腹开始，然后逐渐蔓延到全腹，一般会伴随着白细胞的急剧升高；但妊娠合并膈疝的患者，特别是嵌顿性疝，发生疝内容物的缺血、水肿及坏死时，往往也伴随着白细胞的升高。因此，详细的体格检查与恰当的实验室检查对判断各种原因引起的腹痛是极其必要的。
2．呕吐：女性在妊娠期间都会有或轻或重的恶心及呕吐反应，且一般维持2个月左右，到妊娠12周时反应会慢慢消失。仅有0.3%～1.0%的妇女呕吐会一直持续到妊娠晚期[29]，这就需要与膈疝相鉴别。膈疝引起的呕吐往往伴随着上腹部疼痛、胸闷、气促和呼吸困难，但妊娠高血压疾病患者于妊娠晚期可出现上述症状，亦需鉴别。因此，在不能完全排除膈疝的情况下，及时X线检查就显得尤为重要了。同时，需与患者及家属沟通，充分告知检查项目的风险。
3．呼吸困难：妊娠期间，孕妇往往会因为其他的疾病引起呼吸困难，例如肺部感染、胸膜炎、哮喘、羊水栓塞及心脏病等。肺部感染及胸膜炎一般伴有白细胞升高，而孕妇伴有阵发性的呼吸困难需考虑哮喘。当产后的患者出现急性呼吸困难，应怀疑有羊水栓塞可能。本资料的病例中，3例合并膈疝的患者产后出现呼吸困难[2,7,20]。此时，对胸部的详细体格检查及影像学检查可以鉴别。
妊娠合并膈疝在临床中比较罕见，但危害性极大，往往会威胁母婴的生命安全。本资料检索的文献中，有3例孕妇及胎婴儿死亡，其中2例是母婴同时抢救无效死亡的，而本例患者由于诊断明确、产科及胸外科医师高度重视，及时行剖宫产终止妊娠，并同时行膈疝修补术，母婴获得了良好结局。
参考文献（略）
潘有光,王进峰,陈岗东,等.妊娠晚期合并膈疝一例并文献复习[J/CD].中华产科急救电子杂志,,2(1):41-45.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇