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09
消化系统知识点
第九节腹膜炎一、急性腹膜炎
（一）腹膜的解剖与生理
1、腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，分为脏层腹膜和壁层腹膜。总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2。
2、腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75-ml*色澄清液体起润滑作用。(注意没有气体，只有液体)
3、腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和*素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释*素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。
4、壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差。
（二）原发性和继发性腹膜炎病因和常见致病菌
1、继发性腹膜炎
（1）最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。
（2）腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。
（3）最常见的细菌是大肠埃希菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，化脓性腹膜炎*性强是因为一般都是混合性感染。
2、原发性腹膜炎：又叫自发性腹膜炎。
（1）原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。
（2）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化：腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，引起全身炎症反应、高热等，严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。
（三）临床表现
1、症状：一说腹腹炎，突出症状肯定是腹痛。继发性腹膜炎腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。持续性全腹痛，原发部位明显，是继发性腹膜炎的最主要症状。伴不同程度恶心、呕吐。一般腹膜炎脉率快，体温是升高的。如果脉率快，体温反而降低，说明病情恶化了。
2、体征：腹膜炎的典型体征---腹膜刺激征，包括腹部压痛、腹肌紧张(重者为板样强直)、反跳痛。腹胀是病情加重的一个重要标志。如果有腹膜刺激征+腹胀，说明病情恶化了。
（四）治疗
1、非手术治疗
（1）无休克者宜取半卧位(腹膜炎病人)，可以使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中*症状；休克的病人取平卧位，头、躯干和下肢各抬高20度。
（2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；
（3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；
（4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；
（5）加强营养支持(TPN)等。
2、手术治疗
手术适应征：经非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时)，加重的直接手术。
（1）腹腔内原发病严重；
（2）腹膜炎弥漫，腹腔内积液多；
（3）腹膜炎病因不明，且无局限趋势；
（4）中*症状严重，尤其伴休克者。
注意：
1、不含食物对腹膜刺激轻---血液。
2、腹膜上没有腺体。
3、女人易得股疝(女人屁股大)。
二、腹腔脓肿
（一）膈下脓肿
1、诊断
曾有过腹膜炎(或盆腔胀气)腹部手术+发热+上腹痛＝隔下脓肿
首选：X线示膈抬高、肋膈角模糊，胸腔积液、膈下占位阴影
X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊，积液。X线片显示胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等，膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压移位。部分脓肿腔内含有气体，可有液气平面。B超(没有X线选它)或CT检查对膈下脓肿检查帮助很大。
2、治疗：分为穿刺引流和切开引流。
（1）最常用的是穿刺引流：适用于与体壁靠近、局限性单房脓肿。
（2）切开引流：适用于肝右叶上、下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。最主要的是进入脓腔分离时，不要破坏粘连层，以防脓液流入腹腔或扩散。
（二）盆腔脓肿
1、诊断：腹膜炎或腹部手术或阑尾穿孔后，出现里急后重、下坠感、膀胱刺激征(尿急、尿频、尿痛)，那就是盆腔脓肿。用直肠指检可触及肿物彭起，伴触痛，波动感。
2、治疗
（1）非手术治疗：抗生素应用，热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸收；
（2）手术治疗：在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露直肠前臂，穿刺抽出脓液后循穿刺针做一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，放置橡皮管引流3-4天。已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流。
注意：盆腔脓肿的直肠指诊是首选检查。没有它选择B超。
三、结核性腹膜炎
低热盗汗+腹壁柔韧感＝结核性腹膜炎。
以青壮年最多见，多数在40岁以下。以女性为多，男女之比约为1:2。
1、病因和发病机制
感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延。肠结核的感染途径是经口感染。
2、病理分型
结核性腹膜炎最常见的并发症是肠梗阻。
分型：①渗出型：腹膜充血水肿，纤维蛋白渗出。
②粘连型：最多见。最容易发生肠梗阻。多由渗出型在腹水吸收后形成。
③干酪型：最严重，最少见，容易发生并发症。
3、临床表现：低热、盗汗、腹壁柔韧感、肿块不易推动。
4、辅助检查
（1）腹水：草*色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性，一般比重＞l.，蛋白质＞30g/L，粘蛋白定性试验(Rivalta试验)阳性，白细胞计数＞0.5×/L，以淋巴细胞为主。葡萄糖＜3.4提示有细菌感染。
（2）腹水腺苷脱氢酶(ADA)活性增高，就是结核性腹膜炎。
（3）腹腔镜检查：一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜，内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。腹膜活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者属禁忌。
5、治疗
（1）治疗原则在于坚持早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗。
（2）抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强。包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药(记忆方法：IFP)，也可另加链霉素或乙胺丁醇(为抑菌药)共四药，治疗2个月；然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。
注意：振水音是幽门梗阻、肺不张的症状，非结核性腹膜炎。
第十节腹外疝一、腹外疝的概述
（一）病因：两个主要因素：腹壁强度降低和腹内压力增高。腹外疝疝囊最常见的内容物是小肠。
（二）腹股沟区解剖
1、腹股沟管结构
腹股沟管由深到浅斜行，长约4-5cm。男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。
有内外两口，前后上下四壁。
①内口：即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙，位于腹股沟韧带中点上方约1.5cm-2cm(腹股沟斜疝患者还纳后，使肿物不再出现的压迫点)。
②外口：即浅环，是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于耻骨结节的外上方。
③前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌(外侧1/3)。
④后壁：主要为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰(联合腱内侧1/3)。
⑤上壁：为腹内斜肌、腹横肌弓状下缘。
⑥下壁：为腹股沟韧带和腔隙(陷窝)韧带。
记忆规律：前壁外斜腹内斜；后壁腹膜横筋膜；上内斜横下沟窝。
（三）直疝三角(Hesselbach三角，海氏三角)：形成直疝。由三边组成，外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。
（四）股管结构
股管是股疝的通道，为一漏斗形间隙，长约1～1.5cm。也有两口和四壁，上口即股环；下口为卵圆窝，大隐静脉在此进入股静脉。卵圆窝位大腿根部，形成股疝，容易发生嵌顿。
记忆规律：上股环，下圆窝(有大隐静脉)；腹沟韧带环前盖；耻骨梳韧环后埋；腔隙(陷窝)韧带绕环内；环外紧贴股静脉。
二、腹股沟疝分为斜疝和直疝二类。
（一）股沟疝的发病机制
1、斜疝是腹股沟疝最常见的类型，占腹外疝的90%。
男性多见。斜疝分为先天性和后天性两种因素，先天性原因：腹膜鞘突未闭锁。
后天性斜疝发病机制：
①腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；
②腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；
③内压增高。
右侧睾丸下降迟于左侧，鞘突闭锁也较晚，故右侧腹股沟斜疝多于左侧。
2、斜疝的病理类型
（1）易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔。
（2）难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，内容物：大网膜。但不引起严重症状者。如深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分(疝囊为腹内容物)，这种疝称滑动性疝(属于难复性疝)。多见于右侧。滑动性疝内容物：左侧是乙状结肠、膀胱，右侧是盲肠、阑尾和膀胱。
（3）嵌顿性疝：疝内容物经扩张的疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳。一般无肠壁血运障碍。
（4）绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血液循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。可出现腹膜刺激征。
①嵌顿性疝和绞窄性疝(有血运障碍)是同一病理过程的两个阶段，两者的不同在于是否存在血运障碍。
②嵌顿的内容物为部分肠壁称为肠管壁疝(Richter疝)。记忆规律：RBC(红细胞)
③小肠憩室(Meckel憩室)被嵌顿则为李特疝(Littre疝)。记忆规律：LM(浪漫)
④儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。
⑤逆行性嵌顿疝(Maydl疝)：嵌顿的肠管包括几个肠袢或呈W形。
（二）斜疝与直疝的诊断与鉴别诊断
斜疝
直疝
发病年龄
多见于儿童及青壮年
多见于老年
突发途径
经腹股沟管突出，可进阴囊
由直疝三角突出，不进阴囊
疝块外形
椭圆或梨形，上部呈蒂柄状
半球形，基底较宽
回纳疝块后压住深环
疝块不再突出
疝块仍可突出
精索和疝囊的关系
精索在疝囊的后方
精索在疝囊的前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系
疝囊颈在腹壁下动脉外侧，较多
疝囊劲在腹壁下动脉内测，极少
斜疝：梨形斜疝青年见；直疝：半球直疝老人见；
下降阴囊较常见；基地较宽按不住；
手按内环块不见；不进阴囊突外面；
嵌顿多多疝囊前；嵌顿少少疝囊后；
囊颈总在腹下外；囊颈总在腹下内。
（三）腹股沟疝的手术治疗
1、手术是治疗腹股沟疝最有效方法。
不宜手术的：
①病人腹压增高因素未去除者，如慢性咳嗽、便秘、腹水、妊娠时；
②不耐受手术者；除非是绞窄性疝，必须手术。
③1岁以下婴儿，随着腹肌的强壮，疝有自行消失可能。
2、手术方法：包括①疝囊高位结扎术②疝修补术③无张力疝修补术。
（1）疝囊高位结扎术：是各类疝手术的基本步骤。
幼儿(1-3岁)、局部有感染坏死(绞窄性疝坏死感染)只采用单纯疝囊高位结扎术，避免修补术(因感染常使修补失败)。
（2）疝修补术：在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处，是腹股沟疝最有效的治疗方法。具体方法和其适用类型如下：
①Ferguson法(弗格森法)：加强腹股沟管前壁。在精索前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上。记忆方法：F(front)---加强前壁
②Bassini法(巴西尼法)：最常见，加强腹股沟管后壁。在精索后方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上。记忆方法：B(behind)---加强后壁
③Halsted法(霍尔斯特德法)：加强腹股沟管后壁。
④McVay法(麦克维法)：加强后壁。主要用于股疝。在精索后方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至耻骨肌筋膜上。
⑤Shouldice法(肖尔代斯法)：加强后壁，重点加强腹横筋膜。
（3）无张力疝修补术：是用人工材料在无张力的情况下进行缝合修补，加强腹股沟管后壁薄弱部位，有糖尿病、感染可能的患者不能用。不做疝囊高位结扎。
（四）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
疝囊内已有感染或作肠切除肠吻合的患者，一般仅作疝囊高位结扎，而不作修补术，以免因感染而致修补失败。血压≤/mmHg的高血压病人，术前不用降压药。
（五）股疝
1、多见中年妇女。腹股沟韧带下方卵圆窝处出现半球形的突起，容易嵌顿，引起急性机械性肠梗阻表现。
2、在斜疝，直疝和股疝中，股疝最易嵌顿，直疝最不易嵌顿。
3、治疗：股疝易嵌顿，所以确诊后及时手术，用高位结扎术+McVay法修补。
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