《超微印记》
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74岁男性患者，无明显诱因下出现反复发热、呕吐，呕吐物为胃内容物，体温38.5℃左右。医院就诊，查血常规：WBC:8.67×/L，NEUT%:85.84%。腹部超声提示：肝内胆管扩张，胆总管内径7-11mm。CA-:26.3U/L，予以抗炎补液治疗后好转。因症状反复发作、肤目*染来院诊治。
查MRCP提示：肝门部胆管狭窄，管壁增厚，增强后呈延迟强化。余肝内外胆管不同程度扩张。胆囊体积增大。提示肝门部胆管细胞癌伴肝内外胆管扩张，肝门部肿大淋巴结(图1)。
图1、A：MRI弥散呈高信号；B：动脉期呈结节状增强
胆管成像：肝总管狭窄，左右肝管近端狭窄（图2）。查体皮肤黏膜中度*染，上腹轻压痛。
图2、胆管成像：肝总管及左右肝管近端狭窄
查肝功能提示：ALT:U/L，AST:U/L，ALB:35.5g/L，GLO:20.7g/L，TBIL:.2umol/L，DBIL:.5umol/L，IBIL:31.7umol/L。拟行PTCD退*护肝。
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穿刺前行超声检查示肝两叶肝内胆管扩张，左叶肝内胆管扩张较明显，而右叶肝内胆管扩张程度较轻，且左右肝管不相通（图3）。当双侧胆管扩张且不相通时，则需分别穿刺置管引流。穿刺左叶胆管及右后叶胆管即可实现6个肝段（第1～4段及第6、7段）的引流。
图3、A：肝左外叶扩张的肝内胆管；B：肝右叶扩张的肝内胆管
该患者肝右后叶三级肝内胆管最大内径约3.4mm，小于伴行门静脉(图3B)。且肿瘤累及范围较广，已失去手术机会，永久减*是此次穿刺的目的。不仅要一次穿刺成功，还须尽可能的穿刺胆管远端，以使引流导管尽可能长的位于引流胆管内，减少滑脱的风险。
左粗右细，当先易后难。消*、铺巾、麻醉完毕，穿刺左外叶下段肝内胆管，退出针芯见粘稠胆汁溢出，以导丝法置入引流管，先确保实现第1～4段的胆汁引流（图4A）。
再嘱患者向左侧转身，准备穿刺肝右后叶肝内胆管。不同于左叶穿刺的是，右叶目标胆管较细，且与穿刺针夹角较小，这使得穿刺针的显示率大为降低（图4B），且可供选择的穿刺点较少。此时，超声介入实时、动态显像的优势得到了最佳体现，一针穿刺成功。
图4、A：穿刺左外叶肝内胆管；B、穿刺肝右后叶肝内胆管。
置入导丝、导管（图5）。
图5、置入导丝后清晰显示穿刺路径
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PTCD术后，患者进食良好，肤目*染减退，胆汁引流通畅。给予积极消炎利胆护肝治疗后，患者症状好转要求出院，遂予带管出院。
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