蹊跷的腹痛
.03.：40女，27岁，剖宫产术后8天，腹痛4小时伴恶心、呕吐来就诊。患者4小时前无明显诱因出现中上腹痛，呈阵发性锐痛，伴有恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，解1次成型大便，有排气。医院妇产科就诊，行相关检查：
-03-：50
上腹部CT:肝左叶钙化灶
下腹部CT：产后子宫，腹盆腔少量积液，下腹部局部小肠肠壁稍厚，肠管周围脂肪间隙模糊。分别予以泮托拉唑钠40mg、间苯三酚mg静滴抑酸、止痛治疗，病情无好转，医院急诊就诊。
既往有胃窦炎病史。8医院行剖宫产术后出院，否认食物、药物过敏史。
入院查体：T：36.2℃，P：92次/分，R：16次/分，BP：/60mmHg。神清，心肺查体阴性，腹平软，中上腹部压痛，下肢不肿。
初步诊断：1.上腹痛，2.剖宫产后
处置：1.氢溴酸山莨菪碱10mg肌注
2.实验室检查。
-03-：45
血常规：HB:g/L，RBC:5.09×/L,WBC:12.32×/L，N:91.3%，HCT:47.2%，PLT:×/L，CRP:2.01mg/L。PCT:0.ng/mL，DD:4.45mg/L
淀粉酶、脂肪酶、胆红素、肝酶均为阴性。
-03-：45
阵发性腹痛加重，伴有恶心，呕吐少许胃内容物，有发热T:38.00C，尿少。分别给予艾司奥美拉唑40mg、间苯三酚mg抑酸、解痉止痛、抗炎、补液支持治疗，同时补充生化检查：血常规+PCT+血糖+肾功能+电解质+乳酸+血凝+DD二聚体。
-03-：10
患者仍然有阵发性上腹痛，痛时无法忍受。
生化回报：PCT:0.ng/mL，DD:4.45mg/L。
处置：GSml+氟比洛芬酯50mgivgtt
考虑持续阵发性腹痛，DD二聚体升高，行上、下腹部增强CT以进一步了解病况。
-03-:00
上腹部增强CTA结论：1.上腹部增强CTA未见显异常2.腹腔大量积液3.肝左叶小钙化灶
下腹部增强CTA结论：1.部分小肠壁增厚伴肠腔稍扩张、积液，周围部分肠系膜动脉呈漩涡状改变，2.子宫明显增大伴内膜增厚，腔内条索状高密度影，3.子宫左侧壁小结节影，子宫小肌瘤可能，4.盆腔大量积液。
上腹部增强CTA
下腹部增强CTA
急诊外科：有肛门排气、排便，查体，中上腹压痛、无肌卫考虑：1.胃肠功能紊乱？腹腔积液，2.剖宫产术后
处置：同意目前禁食、抗炎、支持治疗。
急诊妇产科：1.急性胃肠炎暂不考虑妇产科相关疾病……
那考虑什么呢，以自己的经验体会内科疾病也不像？
那会是什么原因导致的呢？......
何去何从
再次请妇产科会诊：
持续阵发性腹痛伴有腹盆腔少量积液?腹盆腔大量积液，什么原因呢？?只有诊断性穿刺帮助诊断：淡血性腹水！
腹水常规：
项目名称
检验结果
颜色
血性
透明度
混
凝块
无凝块
李凡他试验
阳性（+++）
有核细胞数
.0×/L
中性粒细胞数
59.0%
淋巴细胞数
11.0
嗜碱细胞
组织细胞
28.0%
间皮细胞
嗜酸细胞
2%
腹水生化
项目名称
检验结果
参考值
肌酐
45
46-92umol/L
腹水葡萄糖
5.3
mmol/L
腹水总蛋白
40
g/L
腹水氯化物
Mmol/L
产后8天，持续阵发性腹痛，腹腔大量淡血性液体，
考虑：产科术后并发出血可能，主观认为子宫复原静脉窦出血（复查的血红蛋白、红细胞基本无改变，有效循环血量没有减少），所以生命体征稳定，决定收到妇产科。
什么原因引起阵发性中上腹痛？
什么原因血性腹水？
成了心中的困惑.....
原来困惑的还不止我们......
疑难讨论
-03-:50
入院后持续解痉、止痛治疗，阵发性腹痛仍不能缓解，剑突下有局限性压痛、无反跳痛，肠鸣音亢进，考虑腹痛原因不明，提请疑难会诊讨论：
影像科会诊医师:
患者腹腔积液，小肠部分扩张，结肠内较多积粪、积气，气液平不明显，患者有排气、排便，仍不完全排除肠梗阻可能，其余无严重病变，无肠系膜动脉血栓，可复查CT动态观察病情变化。
普外科会诊医师:患者三个方面考虑：1、胰腺炎，但患者血尿淀粉酶值无升高，故可以排除;2、肠系膜动脉血栓性疾病，患者CTA已排除;3、肠梗阻，患者有腹痛、肠鸣音减少，有肠梗阻可能，但目前患者疼痛局限，无广泛腹膜刺激症状，疼痛周期性，能自行缓解，可以给予保守治疗，动态复查CT，继续胃肠减压，禁食，解痉支持治疗。予以腹腔穿刺+闭式引流术，注意患者病情变化。
消化科会诊医师:
目前主要难点是患者大量腹水的原因，目前CTA未见明显病灶，不考虑胰腺炎，但不能排除肠系膜静脉血栓，也不能排除肠道一些较小的肿瘤性质病变、炎性肠病等。患者腹痛原因考虑可能有不典型肠梗阻，可予胃肠减压，芒硝外敷。建议：抗凝，抑酸保护胃粘膜、营养支持治疗，做腹水多项检查，如腹水找肿瘤细胞等，了解腹水性质，复查患者各项指标。
妇产科：抗炎、补白蛋白、支持对症治疗。
B超：1.产后子宫（*76*83mm），2.宫腔积液(宫腔回声细管状，分离最深9mm,内透声好，内膜单层厚3mm)，3.盆腔积液(子宫直肠陷窝积液深33mm)。
继续观察
-03-:50
尿量ml，留置胃管中，昨日引流出ml墨绿色液，腹腔引流0ml，总入量ml，出量ml。
患者昨日给予解痉、抗感染、抗凝及支持治疗后现腹痛较前缓解，现无发热，有恶心，无呕吐，肛门未排气排便，精神可，睡眠欠佳。查体，T：36.5℃，脉搏80次/分，神志清楚，腹膨隆，腹部叩诊鼓音，剑突下局限性压痛、无反跳痛，肠鸣音亢进。
急检生化：血常规HB:g/L;N:6.64*10^9/L;N%:74.9%;PLT:*/L;RBC:4.81*/L;WBC:8.86*/L;CRP:19.02mg/L,钾:3.54mmol/L;钠:.8mmol/L;DD:3.48mg/L。
上腹部CT：1.部分小肠壁增厚伴肠腔稍扩张、积液，周围部分肠系膜动脉呈漩涡状改变，考虑不完全性肠梗阻。2.腹水引流中，3.肝左叶小钙化灶。
下腹部CT：1.部分小肠壁增厚伴肠腔稍扩张、积液，周围部分肠系膜动脉呈漩涡状改变，考虑不完全性肠梗阻。2.子宫明显增大伴内膜增厚，腔内条索状高密度影，3.子宫左侧壁小结节影，子宫小肌瘤可能，4.盆腔积液引流术后改变。
普外科：考虑患者肠梗阻可能，昨日给予保守治疗后症状有所缓解，现患者无发热，炎症指标未见升高，继续解痉止痛、保守治疗，明日复查CT如患者症状加重则手术探查。
-03-:00
腹痛不明显，腹平软，右下腹局限性轻压痛，无反跳痛，肠鸣音1次/分。今晨复查CT，提示肠梗阻可能，肠管胀气及积液情况较昨日明显减少
-03-:30
患者于18：52上腹部及右下腹疼痛剧烈，为阵发性绞痛，3天内间苯三酚、氟比洛芬酯、氢溴酸山莨菪碱持续交替使用，再次加用氢溴酸山莨菪碱10mg肌肉注射后，疼痛未好转；请普外科主任会诊查体：右下腹压痛明显，拒按；急行上下腹部CT平扫提示：不完全性小肠梗阻；考虑患者腹痛剧烈，通患者及家属沟通，拟急诊行剖腹探查术（备肠粘连松解，备部分肠切除术，备肠造瘘术），转入普外科。
-03-:00
上腹部CT
-03-:00
下腹部CT
上腹部CT：1.右中上腹部及盆腔部分小肠梗阻。2.腹水，3.肝左叶小钙化灶。
下腹部CT：1.右中上腹部及盆腔部分小肠梗阻。2.子宫明显增大伴内膜增厚，腔内条索状高密度影，3.子宫左侧壁小肌瘤可能，4.盆腔积液。
平卧位的CT下腹平片
3.：00
3.88：.97：.：00水落石出
.08.：30腹盆腔内血性腹水，约毫升吸尽后探查，部分大网膜粘连于下腹部切口，探查发现回盲部一索带与回肠系膜粘连形成疝环，导致距离回盲部10厘米处开始长约40厘米近端回肠袢疝入，疝入的回肠段发黑坏死，预定切除肠段约50厘米…..
术后时间
腹痛
伤口痛
伤口渗出
排
气
胃管引流ml
盆腔引流ml
2天
有
有
无
有
，墨绿色
，淡血性
3天
减轻
减轻
，墨绿色
停留置胃管
，淡血性
6天
无
无
很轻
50，血性，颜色深
生理盐水冲洗
9天
无
50，血性，颜色深
生理盐水冲洗
11天
约，清亮液体
冲洗后引流液较前明显变淡，拔除盆腔引流管
血从何处来
曾经的考虑：
1.产科术后并发出血可能，主观认为子宫复原静脉窦出血（复查的血红蛋白、红细胞基本无改变，有效循环血量没有减少），所以生命体征稳定?后来被否定：因为子宫切口处没有发现出肿及出血证据、也没有发现炎症与肿瘤（CT与B超）不考虑妇产科有关的出血。
2.小肠内疝（粘连索带导致）粘连索带致腹内疝?小肠完全性低位机械性绞窄性梗阻?肠壁血运障碍+炎症作用等?肠壁缺血、坏死，通透性增强?腹水、渗血。疑问：术中肠管浆膜层比较光滑，并未达到渗血的程度。
3.术后第6天→10天（5天）盆腔内每天都有50ml颜色较深血性引流液......奇怪了：病人症状好转，没有腹痛，生命体征稳定，二便正常，那腹腔内的血是哪里来的呢？
进一步检查下腹部MRI
-3-18
下腹部MRI：1.下腹部肠管紊乱，直肠积液，右下腹腔内管状影，2.子宫增大、前壁异常信号影，宫腔积液，3.盆腔积液。
不是子宫切口出血，不是绞窄的肠管出血，那是什么原因呢？
结合B超、CT、MRI以及术后症状，考虑出血原因：
妊娠期输卵管充血、水肿变粗，再加上子宫复旧，这给宫血逆流腹腔创造了条件，增加了宫血逆流的可能性。
腹内疝（InternalHernias）是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜的正常或者异常孔道、裂隙离开原有位置进入腹腔内的某一解剖间隙。急腹症的重要原因之一，发后率低，占肠梗阻病因的0.2-0.9%，但近年来随着腹部手术的广泛开展呈上升趋势。
早期多引起单纯肠梗阻，腹痛为突发或逐渐加重伴恶心、呕吐，腹胀及肠鸣音亢进，腹痛可以呈阵发性或持续性，于站立或进食加重，禁食、胃肠减压或卧位后症状缓解，发作间歇期疝内容物可自动还纳。若病情进展较快，将出现腹腔积液，肠绞窄，肠坏死及肠穿孔和腹膜炎，严重者可发生休克甚至死亡。
肠系膜静脉血栓形成：
可分为原发性和继发性，肠系膜上静脉占95%，肠系膜下静脉4%～6%。肠系膜上静脉栓塞（MVT）显著的临床特征是主诉与临床体征不相符，可有腹痛、腹胀、呕吐、血便，便秘、腹泻表现，早期易误诊为胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、消化道穿孔、出血、机械性肠梗阻及急性妇科疾病等急腹症。
腹部CT：
①直接征象：CT平扫显示肠系膜血管内的血栓或密度增高，增强扫描直接显示肠系膜血管及分支内充盈缺损或狭窄。
②间接征象：肠管壁增厚或变薄、肠管扩张及气-液平面、门静脉及肠管壁积气、肠系膜周围渗出、腹腔积液、腊肠征、缆绳征、脂肪混浊征、旋涡征等，增强扫描肠壁不强化或者强化减弱，呈靶征。
非创伤性急性腹痛诊断路径
GuidelinefortheDiagnosticPathwayinPatientswithAcuteAbdominalPain,Digestivesurgery,.1.28.
临床重要提示1.型粘连性小肠肠梗阻是外科常见急腹症之一，病因复杂，病情变化快，当症状与影像不典型时给诊断带来困难，准确预判肠绞窄对于把握手术时机和病人预后极为重要。
2.腹内疝发生率低，占肠梗阻病因的0.2-0.9%，但近年来随着腹部手术的广泛开展呈上升趋势。
3.主诉与查体不符的剧烈腹痛，早期解痉止痛不能缓解的，除了考虑急性肠系膜动、静脉缺血原因之外，还要考虑腹内疝的可能，尤其是CT表现为部分小肠壁增厚伴肠腔稍扩张、积液，周围部分肠系膜动脉呈漩涡状改变的，当然必要实验室检查与诊断性腹穿也是必要的。
4.若早期腹穿不是血性的可能给诊断带来更大的困难。
5.可能思考的还止这些......
文：AcuteAbdominalPain，AAP~
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参考文献：
1.GuidelinefortheDiagnosticPathwayinPatientswithAcuteAbdominalPain
2.孔祥杰.宫血逆流腹腔例临床分析
3陈孝平，汪建平.外科学第8版.人民卫生出版社.
古道幽香