作者：杨屹
选自：中华小儿外科杂志,,41(07):-.
DOI:10./cma.j.cn-0203-
重复肾合并输尿管膨出(duplexsystemureterocele，DSU)是小儿泌尿外科疾病治疗中颇具争议的一种先天性畸形。但是一直以来对DSU的治疗目标是统一的，包括对梗阻导致感染的立即减压，消除反复的泌尿系统感染，缓解梗阻，消除临床显著的反流，保护肾脏功能(包括上肾单位)，恢复或维持尿控，降低手术并发症/减少手术次数。和医学的发展相同，DSU的治疗也呈现出一个摇摆的状态。50年代至70年代主要是上下尿路重建手术；80年代改为标准的上尿路重建及上半肾切除手术；90年代，一些学者将用于败血症患儿的经尿道输尿管膨出切开或穿刺(transurethralincisionorpuncture，TUI/TUP)治疗方法推荐为一线治疗方法。在超声广泛用于产前诊断之前，有并发疾病的重复肾患儿由于就诊晚，上肾单位功能不好，主要行上肾单位切除术。产前超声广泛应用之后对重复肾的诊断越来越早，因此，其治疗模式也发生了很大变化。首先，并不是所有重复肾合并输尿管膨出均导致严重的临床后果；另外由于就诊早，上肾多有部分功能，总体的治疗趋势更保守，包括非手术观察，以及采用保留上肾单位的手术方式。因此，目前对DSU治疗的争议之一就是早期诊断是否导致了一些不必要的干预治疗。目前对于DSU的治疗方式包括：预期的或非手术的治疗、内镜穿刺或切开、上尿路手术、下尿路手术、联合上尿路和下尿路手术、分期的下尿路手术。任何一种术式都可能由于术后存在梗阻、复发性泌尿系统感染、膀胱输尿管反流，而需要再次手术，再次手术的概率在任何一种术式都大约为10%。而治疗方式的选择又依赖于很多因素，包括家长的意愿、术者技术水平和术者的意愿、患儿年龄、输尿管梗阻的程度、上极或下极肾单位是否存在反流、是否存在膀胱功能障碍以及膀胱出口梗阻(bladderoutletobstruction，BOO)、对侧输尿管及肾脏是否有病理改变。争议之二为是否存在治疗DSU最适宜的方法。近20年，TUI/TUP技术成为治疗输尿管膨出的微创安全的治疗方法，国内外一些医疗单位将其作为DSU的一线治疗方案，但是如果手术导致术后新发反流就会产生新的问题。争议之三为TUI是否可以作为DSU的一线治疗，如果术后存在反流(包括新发反流)应该如何处理。争议之四就是对于没有功能的上肾是否可以保留。本文针对上述问题和争议，结合自己的经验和思考，谈谈一些个人的体会，供参考。
一、DSU病理改变的复杂性决定了治疗的多样性
重复肾及重复输尿管很常见，大多数无症状及合并症。对于有临床症状的患儿，由于重复肾病理改变的复杂性使其治疗没有固定模式。由于胚胎发育的不同，重复肾常见的并发症在上下肾单位是不同的，下肾的病理改变和单一集合系统的病变相似，因此包括肾盂输尿管交界处梗阻(pelviureteraljunctionobstruction，PUJO)，膀胱输尿管交界处梗阻(vesico-ureteraljunctionobstruction，VUJO)，膀胱输尿管反流(vesico-ureteralreflux，VUR)以及其导致的肾瘢痕。VUR或梗阻还可以导致上肾肾实质损伤或瘢痕，进而导致上肾功能下降。上肾单位合并症明显高于下肾单位，根据Weigert和Meyer原则，上肾输尿管开口在输尿管原位开口的内下方，因此上肾通常为输尿管开口异位，合并或不合并输尿管膨出，同时上肾常常存在发育不良，上肾输尿管开口越远，肾发育不良越严重，输尿管膨出也越大。针对输尿管膨出，在病理解剖方面也有很多分类方法，其中最具临床意义的分类方法为年Ericsson[1]和年Glassberg等[2]根据输尿管膨出的位置，而不是输尿管开口的位置，分为膀胱内(原位)型，和膀胱外(异位)型。膀胱内型定义为膨出完全位于膀胱内，位于膀胱颈以上。膀胱外型定义为膨出的一部分位于膀胱颈或尿道，而输尿管开口可以位于膀胱内、膀胱颈或尿道，多合并重复肾。对于DSU患儿，输尿管膨出很大时，特别是合并异位输尿管膨出，还可以影响同侧下肾输尿管或对侧肾脏输尿管，导致输尿管开口移位或梗阻，同时异位输尿管膨出可以导致膀胱出口梗阻，膀胱出口阻力的增加也是导致下肾和对侧肾脏膀胱输尿管反流的一个潜在原因。另外，年Stephens[3]根据输尿管膨出的位置和梗阻的类型将输尿管膨出做了更详细的分类，①膀胱内型：狭窄型(40%)，非梗阻型(5%)；②膀胱外型：括约肌型(40%)、括约肌狭窄型(5%)、盲肠样(5%)、盲端型(5%)。狭窄型输尿管膨出完全位于膀胱内，开口多为针尖样狭窄，囊壁厚，有肌层结构，有明显的纵向肌纤维。因此，膀胱内型膨出多因开口狭窄导致输尿管梗阻，并且切开后不容易导致新发反流，但是膨出壁厚，如果切开不充分容易出现再梗阻。括约肌型开口宽大，常为裂隙状，但是开口位于膀胱颈或尿道，括约肌收缩时导致输尿管梗阻，在排尿期梗阻缓解。括约肌狭窄型输尿管膨出开口异位并且狭窄，因此排尿期仍然有梗阻，可导致BOO。括约肌型和括约肌狭窄型膨出囊壁薄，缺少肌层，特别是常见的括约肌型由于开口大，切开减压后更易发生反流。盲肠样输尿管膨出开口位于膀胱内，但是部分延伸至尿道。临床上导致BOO的输尿管膨出一般为括约肌狭窄型和盲肠型。无论做TUI还是开放手术囊肿切除，对于上述两种情况均需要注意引流充分，避免膨出在膀胱颈及尿道形成活瓣。因此，重复肾合并不同病理类型的输尿管膨出，其临床表现、治疗方案的选择、手术操作的方法和细节以及预后都有很大区别。
如上所述，DSU两个最基本的病理改变是梗阻和反流，一些情况下两者又互相关联。由于梗阻和反流的治疗原则不同，因此，对于DSU患儿，不同的年龄阶段采用的治疗方案也是不同的。
二、对重复肾合并输尿管膨出的保守观察体现了简单即最好的理念
DSU治疗理念从50年代至今发生了很大的变化，对其保守观察开始于年，源于对输尿管膨出以及反流自然病程的充分了解，该理念也体现了简单即最好(lessismore)的一种思维模式。年Shankar等[4]保守观察了52例DSU患儿中的14例，观察指征包括上肾功能10%，下肾反流≤Ⅲ级，下肾没有梗阻，膀胱出口没有梗阻，如果存在膀胱输尿管反流，预防应用抗生素至完成排尿训练或者年龄达5岁。随访8年，14例患儿均未接受手术治疗，没有临床症状，没有尿路感染(urinarytractinfection，UTI)发生，6例患儿由于膨出瘪陷上肾积水明显缓解。因此，他们这组患儿中27%呈现一个良性的病程。随后，又有其他学者报道保守观察的患儿肾积水和反流缓解，输尿管膨出变小。因此，目前认为在没有临床症状、没有高度反流、没有下肾梗阻、没有BOO的情况下，不论上肾功能如何都可保守观察。如果观察过程中出现了以预防应用抗生素为前提下的突破性发热性泌尿系统感染、BOO或上尿路积水加重，则需要手术治疗。由上所述，如果仔细选择，很多DSU患儿出生后可以安全的保守观察，避免过早手术干预，甚至可以一直不需要手术干预治疗。
三、常规将经内镜输尿管膨出切开作为一线治疗应谨慎
当保守治疗失败时，下一个微创的手术方式就是经内镜切开输尿管膨出。年Snyder和Johnston[5]报道了开放手术行输尿管膨出切开或开窗，术后%发生反流，因此建议在败血症的紧急情况下选择TUI以暂时解决患儿梗阻的问题。年Tank[6]报道了内镜下低位小切口治疗DSU，术后一半患儿达到根治目的，认为TUI不仅可以在紧急情况下缓解梗阻、减压尿路，还可使输尿管直径恢复正常，有利于以后的重建手术。年Hagg等[7]医院51例DSU患儿随访结果，进一步证实了内镜切开的益处，从而促进了内镜切开输尿管膨出技术在临床的广泛应用，但是作者也指出异位DSU或术前存在高度反流者TUI后再手术率高。近20年，国内外多篇文献报道将TUI作为DSU的一线治疗方法，自此，争论的焦点集中在如何平衡梗阻缓解和潜在诱导反流(上肾单位、下肾单位，甚至对侧肾单位)风险，以及TUI后再手术指征及进一步治疗方案。目前报道TUI后再手术率从0～%，异位膨出再手术率范围为48%～%[8]。TUI后再手术率差别如此之大和再手术指征的选择、医生的手术技术、选择行TUI治疗病例的具体病理改变(输尿管膨出类型、是否为重复肾、术前是否有膀胱输尿管反流)有很大关系[8,9]。随着内镜切开技术的改进，TUI后再手术率明显下降[10]。Haddad等[11]报道应用钬激光的喷壶(wateringcan)技术减压输尿管膨出(足够多的小孔可以达到充分减压的目的，每个小孔又足够小，可以避免输尿管膨出肾新发反流的发生)，术后新发反流率和再手术率下降一半。尽管TUI是一个有效的可以立即缓解梗阻的方法，但是目前对于部分病例，特别是大多数异位输尿管膨出的DSU患儿并不是一个最终的治疗方法。原因在于：①因减压不充分或者持续存在的梗阻、再感染、持续或新发反流需要再次手术；②对于术前没有反流的患儿，可能因输尿管膨出穿刺导致上肾单位新发反流，进而导致一系列问题，增加再次手术的概率；③目前，术前很难评估TUI后患儿的预后。因此，建议TUI用于以下情况：①输尿管膨出导致败血症等紧急情况；②新生儿及小婴儿存在膀胱出口梗阻，口服预防抗生素仍然出现反复发热性泌尿系统感染，肾积水加重或肾脏功能下降；③有手术指征的膀胱内型输尿管膨出。不建议常规将TUI作为DSU的一线治疗。
此外，对于上肾输尿管膨出合并重度肾积水出现爆发泌尿系统感染败血症的新生儿或小婴儿，暂时的分流方式还可以选择经超声引导上肾穿刺造瘘。该方法更多用于重复肾合并输尿管异位开口梗阻爆发UTI的新生儿或小婴儿，仅有个别文献报道用于输尿管膨出[12,13]。该方法也可以达到缓解梗阻的目的，优点是可以避免上肾单位新发反流的发生，但是因需要长期留置引流管，也有泌尿系统感染的风险，并且所有患儿均需要再次手术。
从根本上来讲，对DSU行TUI治疗存在争议的本质是源于输尿管膨出这个疾病内在差异性过大。因此，首先要明确手术目的是什么，在出现梗阻和肾盂肾炎的紧急情况下，内镜切开或戳孔可能是一个标准的治疗方法，但之后怎么办？输尿管膨出减压后出现的反流是否需要处理？如何处理？什么时候处理？TUI后需要进一步干预的指征是什么？膨出切开后新发反流和先天性原发反流的自然病程和预后是否相同？上肾反流是否可以自行缓解？
目前有3篇Meta分析报道DSU再手术率增高的风险因素，包括异位输尿管膨出、重复肾和术前存在反流，从本质上来讲，这3个风险因素是互相关联的，均代表了膀胱三角区解剖异常[14]。因此，在选择治疗DSU的方法之前，首先要评估输尿管膨出的解剖形态和位置(膀胱内还是膀胱外膨出)，是否存在膀胱输尿管反流(几个肾单位存在反流，以及反流的程度)，上尿路解剖以及上肾功能，做到个体化治疗。对于异位输尿管膨出，如果术前没有反流，可以根据上肾单位功能情况选择做半肾切除或输尿管输尿管(输尿管肾盂)吻合术(ureteroureteralanastomosis，UU)，可以避免因首选TUI后可能需要再次行膀胱水平手术。如果术前存在同侧下肾或对侧肾单位高度反流，或2个以上肾单位反流，或者上肾单位输尿管严重扩张，或者有计划择期做膀胱水平手术，那么可以考虑在婴儿期做TUI以缓解梗阻，择期再做膀胱水平手术，因输尿管膨出电切之后，输尿管直径变细，也有利于膀胱水平的手术。但是对于大龄儿童可以直接选择做膀胱水平的手术。
随着对输尿管反流自然病程认知的改变，目前对于输尿管膨出TUI术后持续存在或新发反流的处理也和膀胱输尿管反流治疗的趋势相同，也更为保守。很多学者提出对于没有症状的VUR可以观察，不需要干预治疗。重复肾低度反流(Ⅰ级、Ⅱ级)可能会自行缓解，TUI后由于输尿管膨出瘪陷，导致膀胱出口阻力降低，对对侧及下肾输尿管的影响也发生改变，可以使下肾及对侧肾脏反流缓解或消失[15]。也有上肾反流自然缓解达40%的报道，但是均为个例报道[16,17]。目前比较公认的TUI后的手术指征是：积水加重，肾脏功能恶化，预防口服抗生素下仍然有突破性UTI。一些学者建议对侧或下肾单位的反流还可以注射右旋糖酐/透明质酸共聚物(dextranomerandhyaluroniccopolymer，Deflux)治疗，一次注射可以矫正70%患儿的反流，二次注射余下患儿中另外有21%的患儿反流缓解，总体治疗成功率要低于单一集合系统。年Adorisio等[18]内镜治疗46例DSU，其中14例术前下肾有VUR，术后10例VUR缓解，另4例行内镜矫正治疗；5例出现同侧上极肾新发反流(3例Ⅲ级反流，2例Ⅱ级反流)，这5例患儿中2例自然缓解，3例内镜治疗。目前Deflux尚不能在国内应用。另外对于注射Deflux治疗DSU输尿管膨出切开后的上肾输尿管反流，基于对其局部解剖的理解和认识，该方法的效果尚存质疑。在此需要强调的是，医生手术技术也是影响输尿管膨出切开后手术效果的重要因素。虽然随着内镜技术的改进，术后反流和再梗阻的发生率明显下降。但即使应用同一种技术，不同医生报道的术后再手术率也有很大差别。切开或戳孔既要保证充分引流尿液，又要防止输尿管膨出肾术后发生新发反流。具体操作技巧包括：①电切时要采用高频电切，不要用电凝，以避免切开时输尿管膨出黏膜层和壁层分离；②切开时要在膨出和膀胱黏膜交界处低位切开；③如果采用戳孔方法，孔径以fr3为宜，并且垂直穿入，避免戳孔直径过大，同时要避免各孔距离太近而融合；④对于脱出到尿道的盲袋型膨出，分别于膀胱内及脱出部分最低点戳孔，或纵向切开尿道部分膨出过膀胱颈，或多点戳孔，即充分引流又要避免形成活瓣导致术后BOO。另外，手术时要低压充盈膀胱，充盈大约30%的膀胱容量，一方面可以使输尿管膨出完全，同时也可避免感染尿液高压反流入肾内。
四、重复肾合并输尿管膨出术式的选择是个体化治疗最好的体现
对于非紧急情况，保守治疗失败的输尿管膨出的处理可依据上肾发育及功能、输尿管膨出的类型以及是否合并1个以上肾单位反流或高度反流来选择手术方式，包括保留上肾的UU、上半肾切除手术(heminephrectomy，HN)、下尿路重建或者上下尿路重建手术。对于没有反流存在的情况下，仍然建议选择上尿路手术。对于合并下肾单位低度反流，有报道HN术后下肾单位反流33%～50%发生自发消退，并且如果可以接受术后无症状反流，也可以使再手术率下降[16,19,20]。目前对于上尿路手术没有绝对指征是选择HN还是UU。既往上肾发育不良或上半肾功能小于全肾功能的5%～10%，多选择做上半肾切除，近年保肾手术越来越多[21]。HN手术的优势是可以一期去除患病的肾单位和输尿管，术后再手术率低。在不合并输尿管反流的情况下，HN治愈率可以达到85%，但是对于异位输尿管膨出合并VUR，报道再手术率达66%～90%[8,19]。对HN术式的一个担心是手术中损伤下肾血运，造成下肾功能的丧失，以及上肾单位切除后是否使整个肾脏功能下降。一个多中心研究报道下肾损伤风险在5%～9%之间，HN术后肾脏功能丢失(－1.25±4.51)%，而保肾手术后获得肾脏功能为(2.25±2.34)%[22]。可以肯定的是，随着医生技术水平的提高以及腔镜手术的熟练应用，下肾功能丧失的风险也会越来越低。UU保留了上肾功能，避免损伤下肾，但是有质疑保留的上肾远期有可能出现肾性高血压，同时还可能并发吻合口相关并发症。对此很多研究表明高血压和上肾发育不良之间没有相关性，但是发热性泌尿系统感染导致的肾瘢痕可以导致高血压；另外，多囊发育不良的上肾经过随访也可以发生退化[17]。对于HN和UU后发生输尿管残端感染需要再手术的概率，有报道二种术式相似，分别为5%～14%和5%～12%[16]。目前大多数腔镜和机器人手术后报道没有因输尿管残端再手术，与手术切除更多的上肾输尿管有关。对于UU的另一个担心是行远端UU术后可能由于引流不充分，存在yo-yo反流影响正常的下肾，但是其临床意义仍然不很明确。从理论上讲近端UU比远端UU减少了尿液滞留导致的yo-yo反流的发生。对于开放手术来说近端UU残留了更多上肾单位远端输尿管，而腔镜辅助近端UU手术既可以切除更多的远端输尿管，减少输尿管残端UTI的发生率，又可以减少术后尿液的滞留。此外，有人提出UU不适用于上肾输尿管严重扩张的情况，但是目前尚无可靠证据支持该观点[23]。McLeod等[24]观察到无论是开放手术还是腔镜手术，即使是输尿管严重扩张和上肾功能不好的情况，也均收到了很好的效果。也有一些研究提出即使存在输尿管严重扩张，不论上肾是否有功能，UU都是安全和成功的[25]。
对于存在一个以上肾单位反流(不考虑反流程度)，或存在高度反流，或有输尿管膨出脱出尿道的情况，提示需要做膀胱重建手术概率较高，建议切除输尿管膨出，行上下肾输尿管共鞘移植，或者UU后做下肾输尿管移植。如果输尿管膨出仅合并下位肾单位低度反流，无对侧肾单位及膨出肾单位反流，也可以考虑行上尿路手术，如HN。因单纯下位肾输尿管反流有自然消退的可能，消退原因包括上肾切除后囊肿瘪陷膀胱出口梗阻改善，或膀胱三角区解剖结构改变，另外下肾单位VUR自然病程也遵循目前对于膀胱输尿管反流自然病程的认知规律。
年Romao等[26]，年Lopes等[27]先后报道了更加简单的结扎输尿管的方法治疗上肾没有功能或功能不好的输尿管开口异位以及梗阻性输尿管膨出，均取得了很好的效果，并且提出对于闭合系统的输尿管梗阻导致的肾积水不需要担心泌尿系统感染的发生。
因此，不同术式有其各自的优缺点，需要根据患儿的病情，家长的意愿和医生的技术水平来选择。如果上肾无功能且反复感染可以考虑做HN；如果存在下肾输尿管反流，特别是高度反流，则需要做膀胱水平手术。
五、手术前后要重视对患儿的充分评估
对于术前输尿管膨出类型的判断(是否存在异位输尿管膨出)，即使行排尿性膀胱尿道造影(voidingcystourethrogram，VCUG)检查也很难明确，因此，术前需要详细询问患儿排尿情况、发热感染史、用药史，综合判断后确定治疗方案。另外，术前应用超声、核素显像和VCUG评估各肾单位功能及病理解剖改变是选择术式的关键。由于手术后输尿管膨出瘪陷，三角区解剖发生改变，各肾单位反流情况也会发生变化，术后也需要进一步评估。术后超声是一个重要的诊断手段，但是也不能忽视对上肾功能和反流情况的判断，反复发热性泌尿系统感染可以导致上肾功能的下降。对于保留了异位囊肿的患儿术后还要