孙晓梅，唐秀芬，孙凌宇
医院医院
哈尔滨医院
恶性胆道梗阻是由各种恶性肿瘤引起肝内和（或）肝外胆道狭窄或闭塞，导致梗阻性*疸等全身症状的一类疾病。恶性胆道梗阻患者多数伴有免疫功能低下和营养不良，解除胆道梗阻，合理进行肠内营养，是改善患者病情，以及接受其他治疗的基础。但是该病出现临床症状时，多数已失去根治性手术的机会，只能通过姑息性手术及胆汁引流术治疗。少数恶性胆道梗阻患者可通过外科手术切除肿瘤、建立新的胆肠通路。对于大多数不能手术的患者，可采取胆汁引流解除梗阻。胆汁引流包括内引流和外引流，内引流是通过胆道支架置入，达到胆汁引流等目的；外引流是经皮肝穿刺胆汁引流术，是内引流失败后解除胆道梗阻的最佳选择。但是外引流胆汁大量丢失，严重影响患者消化功能和体液平衡。外引流的胆汁经鼻导管、空肠造瘘、PEG/J等通路回输到肠内，重建胆肠营养通路，具有重要的临床意义。恶性胆道梗阻的营养管理分为肠内营养和静脉营养，术前存在营养障碍的手术患者应以中心静脉营养为主，尽快调整机体达到可以接受手术的营养状态，术后在肠道状态允许时，尽早开始肠内营养。对于非手术而行胆汁外引流的患者，尽可能采取胆汁回输联合肠内营养的方式进行营养管理。
通信作者：孙凌宇（lingyu
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1 胆道正常解剖生理
胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及肝胰壶腹括约肌等部分，见图1。它起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有肝胰壶腹括约肌围绕。肝内毛细胆管通过左、右肝管出肝门后汇合成肝总管，肝总管与胆囊管汇合成胆总管。胆道系统具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要调节作用。约3/4的胆汁由肝细胞分泌，胆管分泌的胆汁约占总量的1/4。成人每日分泌胆汁约～ml。胆汁是重要的消化液，其主要成分有胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素等。胆汁的分泌和排放受神经系统和内分泌系统调节，肝细胞及胆管分泌的胆汁大部分储存在胆囊中，当食物达十二指肠时，胆囊就会收缩，同时肝胰壶腹括约肌松弛，胆汁排入十二指肠参与食物消化。
图1、肝胆系统解剖
2 恶性胆道梗阻的病理生理
恶性胆道梗阻以胆囊管汇入处为界，分为高位梗阻和低位梗阻，根据梗阻部位不同，重建胆道通路或解除胆道梗阻的方法会有所不同。恶性肿瘤阻断胆管系统，使胆汁排泄受阻而引起的*疸称为恶性梗阻性*疸，常见原因有胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌及肝脏原发肿瘤、转移癌、胃肠道癌转移等，恶性梗阻性*疸可以通过各种病理生理机制造成相关脏器损害。
2.1 炎症：梗阻上段的胆管或肝内胆管扩张，胆小管黏膜胆盐浓度明显增高，腔内胆栓形成，易发生胆小管感染，由于压力增高及胆汁本身对胆道系统的损害，使得胆道梗阻后炎症反应更容易发生。胆道梗阻发生后，全身免疫功能下降，细胞免疫功能降低和受抑制尤为显著，加重炎症反应和组织损伤，甚至引发全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征。
2.2 肝脏损伤：胆道梗阻时，由于胆管内压力增高，胆汁停止分泌，胆盐反流入血而不能进入肠道，从而肠道内细菌繁殖，内*素生成增加，内*素主要是通过肝巨噬细胞导致肝脏损伤。此外，胆道梗阻早期由于毛细胆管增生和肝细胞肿胀，促使肝脏微循环紊乱，后期由于肝细胞坏死，导致肝细胞不可逆损害。
2.3 凝血障碍：梗阻性*疸时，由于肠道内缺乏胆汁酸而使脂溶性维生素（包括维生素K）的吸收发生障碍，再加上肝细胞本身功能的损坏，使这些凝血因子生成减少，易导致凝血功能障碍。
2.4 肾脏及心脏功能损害：肾脏缺血缺氧，高水平的内*素主要通过激活机体各种炎性细胞释放促炎介质，介导肾脏损害；另外，内*素导致线粒体肿胀，心肌细胞浊肿，间质血管扩张，有少许心内膜下心肌发生出血、坏死。
3 解除胆道梗阻的方法
恶性胆道梗阻多由肿瘤压迫或阻塞胆道引起，解除梗阻最好的办法是手术切除肿瘤。对于*疸时间短，肝功能损害不严重，营养状况良好的患者，首选手术治疗。但是，大多数患者发现时已是晚期，多已失去手术根治的机会，对这类患者，可以采用姑息治疗，根据患者病情选择最合适的诊治方法。
3.1 外科治疗
3.1.1 根治性手术重建胆肠通路
低位胆道梗阻：是指胆总管远端的梗阻，通常由胰腺癌、壶腹癌、远端胆管癌、肝癌、胃肠道腺癌转移等压迫引起。尽管诊断和治疗水平不断进步，但确诊的患者也只有10%～20%具有手术适应证，许多患者由于合并症及身体状况不佳而不适合手术治疗。胰头癌所致远端胆道梗阻采用标准的胰十二指肠切除术，远端胆管癌可选择改良的胰十二指肠切除术，在根治性切除肿瘤、解除胆道梗阻的同时，术中行胆管空肠吻合，重建胆汁流出通路。
高位胆道梗阻：是指发生在肝总管及左、右肝管汇合处的肿瘤引起的胆道梗阻。大部分引起肝门和近端胆管恶性胆道梗阻肿瘤是不可切除并结局较差的。胆管癌的平均5年生存率为5%～10%，手术为唯一可能治愈手段，即使行根治性切除手术，只有20%～40%的切除边缘无肿瘤细胞。为了扩大外科手术切除的治疗范围，曾尝试包括术前门脉栓塞术、原位肝移植、活体供肝移植以及术前胆汁引流等措施，提高手术的切除率。
3.1.2 姑息性胆肠吻合：对不能手术切除肿瘤造成的恶性胆道梗阻，胆肠吻合术为姑息性减*的经典术式，是治疗恶性梗阻性*疸的重要方法之一。旷置病灶，选择可利用的胆管与空肠吻合，重建胆汁流出通路。但是大多数恶性胆道肿瘤患者全身状况差，对于创伤较大的开腹手术难以接受。随着内镜技术的发展，内科胆汁引流的方法被许多患者接受，Westwood等发现恶性胆道梗阻患者早期有效胆汁引流能改善其结局，延长生存期。
3.2 姑息性治疗：一般包括内引流和外引流两种方式。
3.2.1 内引流：经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）下胆道支架置入术，目前被认为是恶性胆道梗阻姑息性治疗的最有效方法，由于建立的是与生理途径相同的胆汁流出通路，因此明确改善患者症状的同时，不会引起患者的过多不适，而且能够在短期内降低血清胆红素，明显改善*疸症状及全身营养状况。
支架种类：包括塑料支架和自膨式金属支架，后者又分为非覆膜、半覆膜及全覆膜三种，治疗时根据病变的部位选择不同的支架。有研究报道，应用金属支架的胆道通畅期明显长于塑料支架。
途径：包括内镜ERCP下支架置入术和经皮支架置入术，如果能够通过ERCP留置支架，尽量采用ERCP的方式，但是有些患者出现十二指肠狭窄等原因不能通过内镜留置支架时，可以通过经皮经肝胆管穿刺造影的方式留置支架。
适应证：对于恶性梗阻性*疸、胆管炎可以通过支架置入达到胆管减压、胆汁引流等目的，但是，因为操作本身有引发胆管炎、胰腺炎及穿孔的风险，对于1～2周短期内进行手术的患者不建议置支架行胆管引流，但是如果短期内不能手术、患者出现了相应症状，则建议置入支架疏通胆汁流出通路。
不同梗阻部位支架的选择：低位胆道梗阻可以根据患者的病情及经济状况，选择合适的支架建立通路，但是高位胆道梗阻则不同，Bismuth等将肝门部肿瘤分为4型∶Ⅰ型为胆总管上段梗阻，左、右肝管互相交通，其他3型均为左、右肝管互不交通。Ⅰ型高位胆道梗阻支架选择原则可与低位胆道梗阻相同，其他3型如何引流尚存争议，若给予一侧胆道引流，可能引流不彻底，降*效果不明显。放置两根支架进行双侧引流尚需深入研究，一般而言，支架置入较多时，再狭窄出现早，胆道感染发生率也较高。笔者所在医疗机构建议，对于非Ⅰ型患者，可先选择引流量大的胆管置入一根支架观察疗效，必要时再更换为双支架。
并发症及处理：胆道感染是支架术后最常见并发症，主要表现为寒战、高热，可以通过术前、术后应用抗生素进行治疗。术后胰腺炎通常为一过性，考虑可能为ERCP操作本身的影响，以及支架膨开阻塞胰管造成胰液排出受阻引起，通过抗感染、抑制胃酸、抑制胰液分泌的药物对症治疗，可以缓解。另外，由于肿瘤生长、胆泥形成等原因引起支架再狭窄、再梗阻，也是较常见并发症，可以在清理原有胆道支架后，再行支架留置，也可在支架留置后，进行病灶的辅助治疗，如局部放射性治疗、肝动脉化疗栓塞等抑制肿瘤的生长，延长支架通畅时间。对于不可手术患者，通常应用胆道支架、塑料支架或内镜下鼻胆管引流术（ENBD）引流，按原生理通路重建胆道，生活质量高，营养吸收好。但胆道放置金属支架，尤其是无膜支架会对胆道产生炎症影响，和周围组织粘连，影响手术切除，但是塑料支架和鼻胆管不会影响手术。在临床上还没有确定是否手术的患者，ERCP能成功的以留置塑料支架为主。
3.2.2 外引流
途径及方法：包括外科手术引流和经皮经肝穿刺胆汁引流术（PTBD）。外科手术引流一般只作为计划根治性手术的病例术中发现无法切除时的选择。PTBD一般在彩超引导下，选取扩张的一级分支胆管，局部麻醉后，用22G穿刺针穿刺胆管，穿刺成功后，胆管内留置7F或8.5F的引流管，外接引流袋。PTBD具有较高的成功率和较低的胆管炎发生率，是内引流失败后解除胆道梗阻的最佳选择。
适应证：低位胆道梗阻患者出现十二指肠狭窄，内镜不能通过或十二指肠壶腹癌等ERCP插管失败的病例，不能通过内引流的方式解除胆道梗阻时，可以采用外引流的治疗方法引流胆汁。另外，当高位胆道梗阻患者左、右肝管互不交通时，为了解除患者的恶性梗阻性*疸，也可通过外引流的方式，选择引流量大的胆管进行胆汁外引流。
并发症及防治方法：引流管脱落是较多见的外引流并发症，1周内的早期引流管脱落有引起胆汁性腹膜炎的危险，因此引流管良好的固定和护理非常重要，一般1周左右胆管至皮肤之间形成窦道，即使引流管脱落，也不会造成胆汁性腹膜炎，窦道一般在24小时内自行闭合。
4 胆汁回输
人体正常生理状态下，胆汁分泌是去除外源性*物、致癌物、药物及代谢物的重要途径，也是机体分泌内源性化合物和代谢产物（如胆固醇、胆红素和激素等）的主要途径；胆汁除了帮助人体消化和吸收脂肪类物质外，在维持肠道菌群平衡中也起着重要作用。研究报道，胆道梗阻患者进行胆汁外引流后，虽然*疸消退，但是血浆内*素水平并无相应下降，而进行胆汁内引流后，血浆内*素水平则明显降低。由于外引流只是解除了梗阻性*疸，引流的胆汁大量丢失，严重影响患者的消化功能和体液平衡，临床应用受到了很大限制。因此，外引流的胆汁回输到肠内，参与正常的消化功能，重建一个利用胆汁进行消化的营养通路，具有重要的临床意义。
4.1 口服胆汁回输：医院开展了口服胆汁回输，于PTBD术后第2天，胆汁呈金*色并无血性物后，消*引流袋出口，抽取胆汁，如有沉淀或絮状物，用纱布过滤，胆汁适当加温，但不超过40℃，每次口服～ml，回输的胆汁不宜超过12小时。有研究显示，口服胆汁对恶性胆道梗阻患者肝、肾功能恢复的作用不显著，但对患者营养状况的恢复有较好促进作用。口服胆汁可能引起胆汁性食管炎和胃炎，患者出现恶心、呕吐、腹泻等消化道反应，医院废弃了这种胆汁回输方式，通常要建立管饲通路后回输胆汁至小肠。
4.2 经鼻导管或术后空肠造瘘通路回输：胆汁PTBD术后第2天，胆汁呈金*色并无血性物后，经细菌培养未见细菌生长，脱落细胞检查未见肿瘤细胞后，经无菌纱布过滤净化后，加温至20～30℃，经鼻导管或术后空肠造瘘管缓慢回输（60～分钟），3次/日，每次回输～ml，输完后用生理盐水冲管。有研究建议，胆汁引流后6小时内回输，回输距引流的时间越短，其成分变化越小，效果越好。经鼻肠管胆汁回输可以降低谷草转氨酶、谷丙转氨酶及总胆红素，还能直接刺激免疫系统，保护肠黏膜屏障，减少内*素血症的发生。
4.3 经皮内镜下胃造瘘/空肠造瘘（PEG/J）通路回输：笔者所在医疗机构采用这种方式重建胆道通路。方法是PTBD外引流成功后，利用造瘘管套件，采用PEG并经胃造瘘开口处送入小肠造瘘管，用内镜持物钳送至空肠。PTBD外引流管可直接连接PEG/J，PTBD外引流的胆汁，经PEG/J回输入空肠，人工建立一个符合生理功能的胆肠通路，将外引流变成内引流，见图2A。部分患者由于肠道压力大于胆道时会出现肠液逆流入胆道，引起胆道感染，这样的患者，应将PTBD引流的胆汁回收到引流袋内，胆汁同上述鼻导管回输通路相同的方法处理后，经PEG/J回输入空肠，见图2B。联合应用PTBD和PEG/J治疗恶性胆道梗阻具有许多优点：胆汁回流途径符合正常生理途径的肠肝循环、利于脂类消化吸收、减少水电解质的丢失，同时通过空肠管回输胆汁可以避免胆汁性胃炎的发生，而且微创、安全。
图2A、PEG/J直接连接PTBD引流管
图2B、PTBD引流管引流胆汁回收后注入PEG/J
4.4 经皮经肝穿刺胆汁引流术内、外引流：PTBD术后沿引流管将导丝送入胆道，导丝先越过胆管狭窄处后，沿导丝送入引流管，前端越过十二指肠乳头留置在肠管内，腹壁外引流管接外引流袋，尽量关闭外引流管，见图3。PTBD内、外引流可有效而充分地利用胆汁，但同时也带来了逆行感染的风险，影响治疗效果。引流管在肠腔和胆道之间建立了一个持续、双向的通道，当肠道压力高时，肠液逆流入胆道，会引起反复的胆道感染。另外，细菌可以通过没有完全形成的窦道创面进入血液循环，引起全身发热的感染症状。预防措施包括减少外引流时间或肝素帽关闭引流管外口、抗生素生理盐水冲管、保持大便通畅以降低肠道压力等方法。
图3、胆管癌PTBD内外引流
4.5 胆汁回输联合肠内营养：PTBD引流的胆汁经过滤加温处理后，经双腔输液器与EN液混合滴注，通过鼻导管、空肠造瘘管及PEG/J输入肠道，给予量由少量开始，逐渐增加至25kcal/kg/d。恶性胆道梗阻患者PTBD外引流术后，联合胆汁回输和EN治疗，在改善患者免疫功能方面明显高于肠外营养，而且经济方便。而PEG/J操作简单，安全，并发症少，是针对恶性胆道梗阻伴营养不良患者建立长期EN治疗途径的有效方法之一。
5 恶性胆道梗阻的营养管理措施
5.1 手术患者的营养管理措施
5.1.1 术前
接受胰、十二指肠切除或肝切除等大手术之前，要进行体格检查，以及包括胆固醇在内的血生化检查、生物电阻抗（BIA）分析等营养评估，有营养障碍的患者应以口服营养补充（ONS）及部分肠外营养进行营养管理。
有梗阻性*疸的患者，通常术前会进行胆汁引流，PTBD或ENBD等外引流因为胆汁流失，要及时补充水分和电解质；中心静脉营养会引起肝内胆汁淤滞，减*效果不充分，胆汁回输联合EN可更好地改善肝功能。
肝损伤的患者可以适当加用脂肪乳剂，预防必需脂肪酸的缺乏。
存在中等以上营养障碍的患者，应用含有精氨酸、谷氨酰胺等免疫增强成分的EN制剂，改善机体抗感染能力。
5.1.2 术后
及时根据血清白蛋白等生化指标进行实时营养评估，指导临床营养，也要防止营养过剩带来的并发症。
术后尽早利用空肠造瘘进行EN，开始可应用5%葡萄糖液或成分营养剂，20ml/h的速度开始，根据患者耐受程度逐渐加快速度，有些患者会出现腹泻、腹胀等症状，可以适当调整输注速度。
胰、十二指肠切除和广泛淋巴结清除等手术后，会出现消化吸收障碍，要根据其发生机制及程度选择肠内营养剂；合并糖代谢异常时，要积极应用胰岛素。
5.2 非手术患者的营养措施
非手术患者大多数会进行各种方式的胆汁引流，因此要注意胆汁损失带来的水和电解质异常。
患者要根据身体检测、BIA等体成分评估，通过检测血清白蛋白、血脂等进行营养评估，尽可能经口摄食或经EN进行营养疗法。经口摄食或EN困难的情况下，应选择静脉营养，但要注意长期静脉营养可能会引起肝内胆汁淤滞。
胆汁外引流的情况下，尽量选择脂肪含量少的制剂，并尽可能选择含中链脂肪酸（MCT）的EN制剂，MCT可直接由小肠向门静脉输送脂类，即使胆汁不能排入十二指肠，也不影响消化吸收。
脂肪吸收障碍时要积极静脉给予脂肪乳剂，低蛋白质血症及体蛋白质减少的情况出现时，要充分给予支链氨基酸，抑制蛋白质分解。
恶性胆道梗阻的病因较多，而且患者病情均较复杂，根据不同的患者、不同的病因，进行个体化分析，选择不同的治疗方法重建胆道营养通路，联合EN，改善患者的营养状况，为进一步治疗奠定良好的营养基础，是今后我们在临床工作中进一步努力的方向。
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