思考题
子宫输卵管造影显示输卵管近端阻塞就一定是输卵管阻塞吗？
女性不孕中大约有25％～35％为输卵管性不孕，其中输卵管近端阻塞（proximaltubalblockag）约占10％～25％[1]。
输卵管远端阻塞如输卵管积水多与盆腔炎症感染相关，而输卵管近端阻塞则病因多样。在临床实践中，我们发现HSG提示的双侧输卵管近端阻塞中有部分能自然妊娠，且有很大一部分在随后的腹腔镜检查中发现并非真正的近端阻塞，而是近端输卵管暂时性的梗阻，在腹腔镜下经加压通液或近端插管可顺利疏通。
所以有学者[2]认为，输卵管近端阻塞应分为两种类型，即输卵管梗阻（obstruction）和输卵管闭塞（occlusion）。
前者病因多为黏液栓、非结晶性物质如组织碎片阻塞或输卵管暂时性痉挛，可经加压通液或导丝疏通；
后者病因多为结节性峡部输卵管炎(SIN)或闭锁性纤维化，为永久性阻塞，无法疏通。
也有学者认为输卵管近端的非永久性阻塞是因输卵管在排卵期受雌激素影响，存在短暂的功能性关闭状态。当某些原因如内异症导致雌激素分泌异常时，管腔内存在未经吸收的黏液栓，临床则表现为HSG的近端阻塞状态[3]。
易恬等学者[4]的研究还表明：早期内异症患者中，即使盆腔病变不很严重，也可造成输卵管通畅度和功能的损害，这也可能是内异症造成不孕的原因之一。
主要表现为
轻度或微小的内异症病变则以改变盆腔内环境及影响输卵管微细结构方式妨碍妊娠的发生。轻度的盆腔内异症可在输卵管远端造成伞端微小病变，如输卵管副开口，输卵管憩室等[5]。盆腔内异症在输卵管近端则可能因管腔黏液栓存在、管腔压力升高造成阻塞。另有文献报道应用抗内异症药物治疗后再次HSG检查发现输卵管近端恢复通畅[6]，这也从一个侧面表明，近端输卵管短暂的阻塞发生可能是内异症所致。
如何做输卵管性不孕症显微外科手术？
输卵管手术统称为外科修复，其中包括：开腹手术、开腹显微镜下手术、腹腔镜下手术和腹腔镜下的显微手术。
有文章比较了输卵管手术后的妊娠率和不做输卵管手术直接IVF-ET的成功率，觉得输卵管因素的不孕特别是输卵管远端闭锁性病变的治疗应该首选IVF而非输卵管外科修复。但是人们似乎忽略了一个重要的环节，即输卵管外科手术的成功与IVF的成功率之间其实并不具备直接的可比性，因为前者是作为一个患者疾病治疗的成功，而后者则仅只是一个周期的成功。
在我们国家，因为经济原因与医保支付等问题，输卵管因素的不孕患者对输卵管手术修复的需求一直甚为迫切。并且做IVF-ET的女性花费的时间及妊娠成功后需要注射、口服和/或阴道塞*体酮所带来的不适是IVF-ET一个后天的劣势。
生殖医生除精确解读HSG片以外，还应该系统了解病史如患者年龄、卵巢储备功能、既往妊娠史、是否存在其他不孕因素、有无外科手术史以及输卵管损伤的部位等加以综合分析，最终得出最为接近真实损伤状态的术前诊断结果。
对于年龄超过38岁的患者，如果存在输卵管因素不孕，除绝育术后的输卵管再通手术外，原则上应该建议患者首先考虑人工辅助生殖技术。
同样，对于卵巢储备功能较差的患者，如B超检查显示的窦卵泡数极少、月经2～4天FSH值超过10U／L、抗苗勒管激素(antiMullrianhormon，AMH)水平明显降低者，都应该慎重选择是否进行手术治疗。因为手术的创伤可能会使卵巢功能进一步下降最终影响IVF的获卵率。
此外，输卵管手术修复前必须充分了解男方精液情况，必须保证男方精液常规检查正常或者仅仅轻度异常时才可进行输卵管手术的治疗。
手术要点之一：近端输卵管阻塞
一般情况下，除了闭锁性纤维化和结节性输卵管炎，近端的阻塞都可以在宫腔镜引导的导丝下予以疏通。但当输卵管远端同时存在较严重的闭锁性病变时，近端插管则不予考虑。
文献报道，93％的近端纤维化和结节性输卵管炎需要切除患侧输卵管。所以，当导丝插入阻力很大，或尝试几次均无法疏通时，应终止近端疏通的尝试，直接推荐患者行IVF治疗。
手术要点之二：输卵管中部病变
至于选择手术再通输卵管还是直接进入IVF治疗，应该由患者自己仔细考虑后决定，对于那些除了输卵管结扎外还存在其他不孕因素的患者来说，IVF可能是更好的选择。
但是对于单纯输卵管绝育后的患者而言，开腹或腹腔镜下的输卵管吻合手术则是年龄小于37岁患者的首选治疗。年龄大于40岁者，吻合后的妊娠率也可达30％-40％[8]。
美国生殖协会推荐，腹腔镜下的显微输卵管吻合应该采用与开腹吻合完全相同的方式，即分层缝合输卵管管腔与系膜。
医院的关菁强烈推荐的手术方法为：使用单股不可吸收的5~6个「0」缝合线，分层缝合输卵管管腔与系膜，管腔缝合3～4针，系膜可根据情况连续缝合。
手术成功的关键是，尽量多地保留输卵管管腔外面的系膜组织，缝合管腔后应该有足够多的输卵管系膜覆盖管腔创面防止术后粘连形成妨碍输卵管蠕动功能。
手术要点之三：输卵管远端病变
虽然术前可以根据病史、妇科检查特别是HSG的特点做出远端病变严重程度的初步判断，但治疗的预后仍需要在手术中评估输卵管状态后才能最终确定。
输卵管整形预后良好的特征为：周围没有致密范围大的粘连、管腔黏膜丰富、管腔扩张小于3cm以及完好保留的丰富的输卵管系膜。而那些预后差的远端病变特点为：广泛而致密的输卵管周围粘连、管腔黏膜稀疏或完全消失、管壁纤维增厚，血管淋巴增生严重。
输卵管造口和伞端成型都是将变形内聚或完全闭锁的远端开放整形为相对正常的状态，即暴露伞端成自然外翻、伞口位于管腔中心位置。外翻的伞瓣应该缝合固定在浆膜面防止因惯性的作用再次形成粘连，推荐的缝合用线仍为5～6个「0」单股不可吸收线。
预后良好的输卵管积水整形后的宫内妊娠率和异位妊娠发生率分别为58％~77％和2％~8％。而输卵管损伤严重时，上述数值则相应变为0~20％和0~17％[9]。
病变严重时应选择切除或结扎患侧输卵管，具体方式依据患者年龄与术中盆腔情况而定。当患者强烈要求保留输卵管时，处理原则则为最大限度地防止术后复发的发生，术中可尽量把输卵管管壁变薄，造口的伞瓣尽可能开大并外翻固定，防止再次内聚形成积水。同时增加管腔灌注，清除可能残留的病原菌，必要时术中应用抗生素灌注管腔。
手术要点之四：减少术后粘连的思想
牢记于心的防止粘连形成的术中处理：不用或少用电凝、降低气腹压力减少手术时间、术中持续电解质液体湿润盆腔脏器、减少感染可能、减少组织干燥、尽量使用5~6个「0」不可吸收缝合线缝合组织、尽量避免缺少腹膜覆盖的创面暴露等。
此外，当手术创面巨大，无足够的可用腹膜覆盖时还可使用一些有效的防粘连物质，但使用前应仔细阅读应用说明及方法，以便最充分地发挥其防粘连的作用。
了解了输卵管手术的要点以后，我们不禁思考，不孕症拟行体外受精-胚胎移植术的输卵管手术，输卵管是切还是不切？
大部分的输卵管病变除了影响精子和卵子体内结合外还会影响胚胎着床，导致IVF-ET成功率降低，所以我们建议在IVF-ET有不明原因或者确定为输卵管积水导致的宫腔积液时，先冷冻胚胎，待行输卵管手术后再给予冷冻胚胎移植术。
从解剖结构来看，卵巢的血液主要由卵巢动脉、子宫动脉宫体支分出的卵巢支供应。输卵管的血供来源与同侧卵巢血供相同，其血管位于输卵管系膜，而这个位置若受到输卵管切除术等手术的创伤，该处动脉弓可能会损伤，导致同侧卵巢的血供减少，从而影响卵巢甾体激素的合成及卵泡的发育，造成卵巢的反应性降低[9]。
易恬[4]的研究表明：双侧输卵管切除术，卵巢低反应（获卵数4个）的几率会增加，单侧输卵管切除术对卵巢功能的影响无统计学意义，但单侧输卵管切除患者术侧卵巢与对侧卵巢比较，术侧卵巢的窦卵泡数与获卵数均明显减少。双侧输卵管切除组与单侧输卵管切除组相比，Gn天数延长，Gn用量增加。
该研究最终得出的结论为：输卵管切除术组、输卵管修复整形术组与未行输卵管手术组相比，优质胚胎率、正常受精率、临床妊娠率、胚胎种植率和流产率差异均无统计学意义。说明虽然输卵管手术会影响卵巢反应性，但对卵子质量并无显著影响，因此，不影响IVF-ET结局。
从各组的病例数来看：行输卵管切除术例，单侧输卵管切除例，双侧输卵管切除29例；输卵管修复整形术例。同期因输卵管因素不孕或单纯男方因素行IVF—ET者为对照组，例。病例数可观，这项研究还是值得信任的。
那么具体我们该怎么办？如果患者充分信任医生，我们的处理应该是：输卵管病变严重者个人建议直接切除输卵管，输卵管病变轻微者可以保留输卵管，一切根据术中情况而定。
参考文献
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3.Papaioannous．Hypothsisforthpathognsisandnaturalhistoryofproximaltubalblockag[J]．HumRprod，，19(3)：-．
4.易恬;马兰;杨晓玲;范文;孟昱时．输卵管手术对IVF-ET卵巢反应性及妊娠结局影响的研究．实用妇产科杂志．．32(8)：-.
5.AbuzidMI，MitwallyMF，AhmdAI，ta1．Thprvalncoffimbrialpathologyinpatintswitharlystagsofndomtriosis[J]．JMinimInvasivGyncol，，14(1)：49-53．
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10.ChanCC，NgEH，LiCF，ta1．Impairdovarianbloodflowandrducdantralfolliclcountfollowinglaparoscopicsalpingctomyforctopicprgnancy[J]．HumRprod，3，18(10)：—．
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作者
医院柳先廉
编辑
江小兔
题图来源
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