胆汁淤积定义为胆汁分泌和血流停滞或至少明显减少。胆汁淤积可能是由于胆汁分泌中肝细胞的功能受损和/或由于胆汁的排泄途径的任何水平上的阻塞所致，而该阻塞是从胆管基底外侧膜上的肝实质细胞的损伤开始的。从肝细胞至十二指肠Vater壶腹任何部位受阻即可出现胆汁淤积。胆汁淤积性*疸可根据对胆汁流的阻塞程度分为肝内或肝外胆汁淤积。肝内胆汁淤积或功能性胆汁淤积可归因于涉及肝实质细胞和/或肝内胆管的疾病。肝内胆汁淤积可进一步细分为小叶内（肝实质细胞和转运蛋白分子疾病）和小叶外（涉及肝内胆管疾病）。肝外胆汁淤积或阻塞性胆汁淤积归因于肝外排泄阻滞以及肝外胆管阻塞。
在临床上，胆汁淤积导致血液中胆汁成分的淤滞。胆汁的两个主要成分是胆红素和胆汁酸。因此，从生化上讲，胆汁淤积的特点是主要是血清碱性磷酸酶的升高。从组织学上讲，胆红素在肝细胞，胆小管或胆管中的淤滞会引起胆红素淤积，并在临床上表现为*疸。另一方面，胆汁酸的停滞在肝脏的周缘区域引起典型的变化，称为胆酸盐淤积，临床上表现为瘙痒。由于胆红素的排泄遵循的是不同于胆汁酸的肝细胞途径，因此在某些严重胆汁淤积的病例中血清胆红素水平可能是正常的，患者可能仅出现瘙痒而无*疸。
病因学
肝外胆汁淤积
胆石症
良性胆管狭窄
原发性或继发性硬化性胆管炎
Mirizzi综合征
胆管癌
胰腺癌
壶腹腺瘤/癌
肝内胆汁淤积
肝细胞原因
病*性肝炎
急性酒精性肝炎
肠胃外营养
肝内闭锁（婴儿胆管疾病）
泽尔韦格综合征
肝内导管膜变化
药物（避孕药，抗生素，抗甲状腺药，磺胺药）
妊娠期胆汁淤积
胆汁转运蛋白的遗传缺陷。
良性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）
进行性家族性肝内胆汁淤积症（PFIC）
管腔梗阻
镰状细胞病引起的胆汁淤积
遗传性原卟啉症
细菌感染，脓*症
囊性纤维化
家族性，药物性，慢性异体移植排斥反应，霍奇金病，结节病，原发性硬化性胆管炎，原发性胆管性胆管炎
流行病学
在所有年龄段的人中都观察到了胆汁淤积。然而，由于肝脏的不成熟，在儿童和青少年年龄组中更容易发生胆汁淤积。而且，男女胆汁淤积性*疸的患病率也没有明显差异。女性患胆道闭锁，药物性胆汁淤积和妊娠肝内胆汁淤积的风险略高。
病理生理学
胆汁淤积可能以胆汁合成受损的肝细胞模式发生。胆汁是高度复杂的水溶性介质。胆汁形成包括多种不同的结合机制和多级调节。胆汁的含量通过转运蛋白在小管中转运，该蛋白产生化学和渗透梯度，水通过该梯度进入小管。鉴定这些转运蛋白中的某些异常，已使人们更好地了解某些疾病的机制，例如良性复发性肝内胆汁淤积（F1C1基因位点基因）和进行性家族性肝内胆汁淤积（F1C2基因位点基因）。无法运输这种胆汁盐会导致其在肝脏内积累。胆汁盐具有很强的去污剂样作用，会导致膜损伤和膜功能受损。胆汁淤积的另一种机制是在肝外胆管水平对胆汁流的物理性阻塞。淤滞的胆汁类似地引起肝*性。
组织病理学
组织学发现是疾病特异性的。然而，一般而言，在胆汁淤积的肝细胞原因中，组织学显示肝细胞和小管空间内存在胆汁，并伴有弥漫性胆汁淤积性损伤。在阻塞性胆汁淤积型中，组织学显示小叶间胆管的阻塞，门脉扩张和胆管增生，主要表现为胆汁淤积性损伤的小叶型。胆红素的淤滞可导致胆汁和胆红素沿细胞质，小管，导管或导管区域停滞，这取决于胆道梗阻的严重程度和持续时间。由于胆汁酸的停滞及其去污作用，胆汁淤积与门静脉肝细胞的特殊变化相对应。肝外胆管的急性完全阻塞在早期表现为门静脉水肿和小叶胆红素淤积，其次是胆管炎（周围小管周围的嗜中性炎症）和实质性胆红素淤积，并一直延伸到周围的区域。慢性完全性阻塞显示胆汁淤积的所有经典特征，最终导致继发性胆汁性肝硬化。另一方面，根据梗阻的持续时间，慢性不完全胆汁淤积显示胆汁淤积在门静脉和肝实质的特征。然而，在慢性不完全性梗阻中，胆红素可能会减少或缺如。
病史与体征
起病至关重要。急性，突然和快速发作提示急性病理过程，与慢性，隐匿性发作相反，后者可能与恶性肿瘤或其他慢性病因有关。尽管病史的采集对新发*疸的患者诊断至关重要，但以下是病史中的一些特征，可以指出特定的病因。
在*疸发作之前出现疼痛，特别是上腹疼痛或右上腹疼痛，可能提示胆管结石症或胆囊炎引起了Mirrizi综合征。发烧高度提示胆管炎；肝胆外科手术后发生*疸可能表明胆管损伤，胆管渗漏；*疸并不总是存在于胆汁淤积症中，任何可能导致脓*症胆汁淤积的重大疾病或休克史，最近使用的任何新药物，特别是可能引起胆汁淤积的抗生素，*疸的隐匿性发作伴恶心，呕吐和前庭期提示病*性肝炎。既往旅行，性接触，输血和大手术的病史以及静脉（IV）药物使用史都可以支持该诊断，任何自身免疫性疾病的家族或个人病史都可能指向PSC或PBC，在慢性胆汁淤积患者中观察到的其他临床特征：
瘙痒：瘙痒可能被误诊为原发性皮肤病，尤其是在某些胆汁淤积患者没有*疸的情况下。瘙痒在慢性胆汁淤积中很典型。早上好，早上进食后全天恶化。在夜间，禁食会使胆汁元素浓度降低，导致早晨瘙痒得到改善。
疲劳：大约70％至80％的慢性疲劳患者会感到疲劳。促肾上腺皮质激素激素轴中潜在的异常血清素神经传递或神经内分泌缺陷是潜在的病因。
脂溶性维生素：胆汁的形成必须吸收摄入脂溶性维生素（A，D，E和K）。在慢性胆汁淤积中，这些维生素的缺乏发生，导致其临床特征缺乏。
*瘤：眼睛周围通常会出现扁平或略微凸起的*色皮肤沉淀物，但也可能出现在手掌折痕和身体其他部位。
体格检查
*疸的程度可以评估高胆红素血症的程度。应在结膜，口腔粘膜以及全身皮肤中检查*疸。恶病质或消瘦表示癌症或肝硬化。弥漫性淋巴结病的发现，尤其是Virchow的淋巴结提示潜在的恶性肿瘤。
皮肤检查
在慢性胆汁淤积中，会发现由于瘙痒，黑色素色素沉着以及眼睑，伸肌表面和手掌折痕上的*瘤引起的刮痕。慢性肝病的发现，例如蜘蛛状血管瘤可能提示肝硬化。针迹标记的发现可能暗示静脉内（IV）药物使用。
腹部检查
结节大的肝脏提示可能发生肝转移。在病*性肝炎，充血性心力衰竭和酒精性肝炎中可见到肝肿大。在胆总管结石和胆囊炎中，右上腹（RUQ）压痛是较常见。可触及，增大，无痛的胆囊可提示胰腺癌。由于大量溶血或门静脉HTN，可见脾肿大。肝硬化可因门静脉HTN观察到腹水。
评估
实验室
肝化学
应获得血清总胆红素和直接胆红素。在胆汁淤积症中，主要观察到直接高胆红素血症（占总胆红素的50％以上）。血清碱性磷酸酶的评估也比胆汁淤积的正常上限高3倍，而转氨酶（ALT/AST）的正常或轻度升高是胆汁淤积性*疸的一种纯净形式。血清白蛋白通常正常，除了肝硬化和慢性肝病中白蛋白减少外。
血液学
白细胞增多症存在于胆管炎，酒精性肝炎和潜在的恶性肿瘤中。
溶血可导致急性严重贫血。评价外周涂片，网织红细胞计数可帮助区分。慢性贫血可见于肝硬化或潜在的恶性肿瘤。
胆汁淤积可见凝血酶原时间延长，与肝硬化患者相反，补充维生素K可迅速逆转胆汁淤积。
放射学评估
腹部超声可以帮助确定是否有胆管扩张，并有助于区分胆汁淤积的肝细胞原因（胆管大小正常）和胆道梗阻（胆管扩张）。
如果在初次超声检查中遇到胆管扩张，则可以使用磁共振胰胆管造影术来评估胆管，以鉴别结石，狭窄与恶性肿瘤。CT扫描也可能有帮助；但是，MRI具有更好的敏感性。
肝活检
有助于肝内胆汁淤积评估各种可能的潜在病因。
治疗/管理
胆汁淤积性*疸的治疗在很大程度上取决于潜在的病因和胆汁淤积的类型。通常，阻塞性胆汁淤积症的主要治疗方案是胆道减压。肝细胞胆汁淤积的管理包括对相关症状的对症治疗，同时尝试针对潜在疾病过程的特异性治疗。
胆道减压
在胆总管结石中，内镜括约肌切开术（有或没有支架放置）可以缓解阻塞。同样，在良性CBD狭窄中，狭窄扩张和支架置入可以缓解阻塞。
在恶性梗阻中，根据疾病的阶段和患者的手术候选资格，优选手术切除梗阻性病变。如果不可能完全切除，则可以选择手术肝空肠吻合术和Roux-en-Y旁路。如果患者不适合手术，则可在内窥镜下放置任何姑息性CBD支架（通常为金属支架）。如果内窥镜支架放置不成功，则可以放置经皮肝穿刺胆管造影管进行胆道减压。胆道减压前后均应考虑使用抗生素，以降低脓*症的风险。
症状控制
瘙痒
在阻塞性生理的情况下，胆道减压24至48小时内瘙痒可缓解。对于其他情况。可以尝试以下药物进行症状控制。
考来烯胺：应与早餐一起服用。瘙痒是早晨最少的，因为在早上，过夜将瘙痒因子储存在胆囊中。早餐后可以根据反应调整剂量。所需剂量可以从每天4克到每天最大12克不等。患者应保持最低剂量，以免产生恶心和油腻大便等副作用。脂溶性维生素应予以补充。
熊去氧胆酸：可以以每天13至15mg/kg的剂量使用，以减少因PBC引起的胆汁淤积患者以及可能与药物相关的胆汁淤积患者的瘙痒。
抗组胺药尤其可以在晚上使用，主要是为了镇静作用。
苯巴比妥可用于缓解对其他治疗方式的瘙痒。
纳洛酮是一种阿片类药物拮抗剂，目前在一项随机对照试验中已被实验证明可减轻胆汁淤积所致的瘙痒。
非药物治疗选择包括强光疗法（基于与胆汁淤积相关的瘙痒的昼夜节律模式）和血浆置换术。
对于顽固性瘙痒症，手术切除回肠末端大于15％以防止肠肝循环（胆汁盐重吸收）是有效的。
最后，在PBC/PSC和其他导致终末期肝病的原因中，肝移植可以治愈顽固性瘙痒。
鉴别诊断
急性肝衰竭
急性肝炎
急性胰腺炎
淀粉样变性
自身免疫性肝炎
胆道阻塞
胆管炎
胆囊炎
肝硬化
增强团队协作
由于有多种原因导致胆汁淤积性*疸，其中大多数是严重的，因此最好由一个由专业人员组成的团队来管理该疾病，该团队包括初级保健提供者，护士，肠胃病学家，普通外科医师，放射科医生和病理学家。胆汁淤积性*疸的治疗在很大程度上取决于潜在的病因和胆汁淤积的类型。通常，阻塞性胆汁淤积症的主体是胆道减压。肝细胞胆汁淤积的管理包括对相关症状的对症治疗，同时尝试针对潜在疾病过程的特异性治疗。胆汁淤积性*疸患者的预后取决于病因。对于那些有良性病因的患者，如胆结石，其结局是好的，但对于那些恶性肿瘤，其结局是不佳。
---In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;Jan.Jul17.
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