母乳喂养和母乳喂养性*疸
丁国芳
中国医医院儿科
母乳喂养是新生儿最佳的喂养方式，这一理念已逐渐被母亲和家庭所接受。如无特殊情况，绝大多数母亲在新生儿生后早期均会选择母乳喂养。然而，母乳喂养的新生儿高胆红素血症的发生率高于人工喂养的新生儿，且高胆红素血症持续的时间更长。尽管对大多数新生儿来说，母乳性*疸是一个良性经过，但母乳性*疸不仅使新生儿家长对母乳喂养产生困惑，也成为临床医生和儿童保健人员比较棘手的问题。如何面对母乳性*疸，临床医生之中也存在争议。
一、母乳性*疸的概念
年，有研究者首次报告了母乳喂养与新生儿*疸的关系。但当时很多概念并不清楚，可了解的知识也很少。直到年，Arias等报道了暂停母乳对治疗母乳性*疸的有效性，以及3α,20β孕激素对新生儿肝脏葡萄糖醛酸转移酶的抑制作用，临床上对母乳性*疸才有了进一步的理解。从那时起，临床医生对母乳性*疸研究的兴趣一直持续至今。
母乳性*疸存在2种不同的情况。其一是新生儿出生早期由于母乳摄入不足，肠道蠕动缓慢，胎粪排出延迟，肠肝循环增加，肠道重吸收胆红素增多。在新生儿生理性*疸的基础上，血清胆红素水平进一步上升，形成高胆红素血症。过高水平的胆红素可能使新生儿神经系统处于抑制状态，出现嗜睡，使吸吮有效性更差，进食奶量更少，因此排便量减少，排泄胆红素的能力进一步降低，从而使血清胆红素水平升高。这种新生儿高胆红素血症曾被称为“早发性母乳性*疸”或“母乳喂养性*疸”。但最近有学者认为，此类高胆红素血症与母乳喂养本身无关，而与母乳喂养量不足相关，如称为“母乳性*疸”或“母乳喂养性*疸”容易产生误导，故称为“母乳喂养不足性*疸”更好[1]。其二是母乳某些成分影响胆红素代谢。母乳中3α,20β孕激素水平过高，对肝脏葡萄糖醛酸转移酶起抑制剂作用；或由于肠道葡萄糖醛酸苷酶的含量增多，或表皮生长因子（endothelialgrowthfactor，EGF）增多，可能导致肠道蠕动减少和胆红素吸收增加。最近日本的一项研究提出了UGT1A1基因多态性与母乳性*疸的关系，也可能由一些尚未明确的原因导致母乳喂养婴儿血清胆红素水平峰值增高，在达到峰值后延迟消退，可延迟至生后8~12周[2]。尽管大多数延迟消退的母乳性*疸是一个良性经过，但应特别注意在新生儿*疸延迟消退的人群中，可能存在潜在的病理因素，应注意鉴别诊断。
二、母乳性*疸的特点
与母乳喂养相关的高胆红素血症可分为2种情况，分别为新生儿早期由母乳喂养量不足，和新生儿晚期由母乳成分所致。
1.母乳喂养量不足所致高胆红素血症：其发生时间与生理性*疸近似，但程度重于生理性*疸，同时伴有生理性体重下降过多。至少10%~18%的母乳喂养新生儿生后体重丢失超过10%，甚至发生脱水[1]，小便排出次数和量均较少，胎粪排出延迟。新生儿早期母乳摄入不足有2方面原因。一方面为母亲泌乳量不足，开奶时间延迟，错过最佳泌乳时间，或某些病理因素影响母亲泌乳水平；另一方面为一些足月新生儿或晚期早产儿出生体重偏小，有效吸吮力量不足，未能摄入足量母乳。母乳喂养的新生儿存在生理性胆红素代谢的特殊性，加之能量摄入明显少于需要，即使增加一些配方奶供给，也会由于肠道对未结合胆红素的重吸收增加，胎粪排出减少，使血清胆红素水平增加。
2.由于母乳成分导致间接胆红素增高或消退延迟：其特点是母乳喂养的新生儿在生后第1周末或1周后出现明显的皮肤*染。母乳喂养的新生儿和婴儿中，1/3~1/2可持续存在皮肤*染，可能持续8~12周或更长时间。持续性母乳性高胆红素血症的临床特点为一般情况好，体重增加良好，大便和小便的颜色和量正常，体格检查多无异常发现。此类患儿高胆红素水平持续时间较长，以间接胆红素为主，但胆红素水平一般在.5mmol/L（15mg/dl）左右或更低。此类患儿大多不需要特殊处理，随着日龄和月龄的增加，*疸一般可以自然消退。即使未能完全消退，也不影响预防接种。
三、母乳性*疸的诊断
1.母乳喂养不足性*疸（或“母乳喂养性*疸”或“早发性母乳性*疸”）：诊断主要依据病史和临床表现。判断由母亲泌乳不足或新生儿吸吮能力较差导致的母乳摄入不足主要参考下述表现。（1）体重：包括生理性体重下降的程度。如果生理性体重下降超过出生体重的7%，生后7d仍未恢复出生体重，或日后平均体重增长不足30g/d，提示新生儿母乳摄入不足。（2）胎粪排出情况：摄入奶量充足的新生儿一般在生后3~4d排完胎粪，大便颜色由黑绿转为*色，以后每日排便3~5次。如果胎粪排出延迟，或日后排便过少，也提示新生儿母乳摄入量不足。（3）小便排出情况：包括小便的次数、量和颜色。生后3d内小便少于4~6次/d，生后3d后少于10次/d，提示新生儿早期母乳量摄入不足。此时如血清胆红素水平超过光疗水平，可考虑母乳喂养不足性*疸。
2.母乳性*疸（或晚发性母乳性*疸）：其诊断同样需要详细了解病史和临床表现，需要