文章刊于
中华肝脏外科手术学电子杂志，，7(5)：-.
作者：孙文韬吴岚邓侠兴
作者单位：上海交通大医院普通外科
作者简介
邓侠兴，主任医师、副教授、硕士研究生导师。现任上海交通大医院普通外科副主任，胰腺中心副主任。兼任中华医学会外科学分会胆道外科学组委员，中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会委员、机器人外科医师委员会常务委员兼秘书长、胆道外科青年医师分会副主任委员，中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会委员、胰腺癌专业委员会微创学组及神经内分泌肿瘤学组委员，中国医疗保健国际交流促进会外科分会委员，中日医学科技交流协会氢分子生物医学专业委员会常务委员，上海医学会普通外科分会委员兼秘书长、胰腺外科学组副组长、胆道外科学组副组长。主持在研或完成上海市科委生药重点项目1项，上海市自然科学基金1项。
梗阻性*疸是由胆道系统胆汁排泌受阻、胆汁淤积引起胆红素升高的一种常见临床症状。外科常见的恶性梗阻性*疸可因多种疾病引起，包括胆囊及胆囊颈部恶性肿瘤、肝门部恶性肿瘤、胆管下段恶性肿瘤、胰头钩突部恶性肿瘤以及十二指肠乳头恶性肿瘤等，其中大多恶性程度较高，对化、放疗反应较差，手术是唯一的治愈方法。患者就诊时往往已伴有不同程度的*疸。对于这些患者，术前是否进行减*近年来一直存在争议。现就不同部位引起的梗阻性*疸进行术前减*的必要性展开讨论。
一、近端胆道梗阻
肝门部胆管癌是近端恶性胆道梗阻中最常见的病因，是除胆囊癌外最常见的胆道恶性肿瘤[1]。随着对疾病认识的加深，近端恶性胆道梗阻通常需要联合进行部分肝切除术甚至扩大肝切除术[2]。随着切除肝体积的增加，术后肝衰竭甚至死亡率也同时增加[3]。有学者认为，*疸及可能引起的胆管炎是不良预后的独立危险因素[2,4-5]，而术前减*可以减少术后肝衰竭或死亡的发生[5-6]。然而也有研究认为，术前减*并不能降低患者术后并发症发生率及死亡率[7-10]，甚至可能增加术后并发症发生率[11-12]。这可能与术前胆道引流引起的感染或胆管炎有关[13-14]。而在胆囊癌引起的梗阻性*疸中，术前胆道引流对于术后并发症发生率与预后也无明显获益[15]。
近年来，有学者提出根据患者不同的Bismuth分型及手术方案进行个体化的引流。有研究发现联合不同部分肝切除术中，联合右半肝切除的患者中，术前引流可以降低术后并发症发生率，而在联合左半肝切除的患者中，术前引流反而增加术后并发症发生率[7,9]。也有学者提出应根据患者术后预计的残余肝体积（futureliverremnant，FLR）来制定引流计划。对于FLR30%的患者，对残肝的术前胆道引流可以改善患者预后[16]，也有认为对于FLR50%的患者，对残肝不充分的胆道引流是独立的危险因素，但对于较大FLR的患者，术前引流似乎没有帮助[4]。
我国年胆管癌诊断与治疗外科专家共识中指出，术前不恰当的胆道引流可能会增加感染和手术风险，不推荐术前常规胆道引流[17]。然而，对伴有营养不良、胆管炎或术前胆红素水平μmol/L且需行大范围肝切除者，应行术前胆道引流。在评估肿瘤能否切除前不应放置胆道支架。若患者需行半肝或超过半肝的大范围肝切除而残肝不能代偿者，可在术前行健侧胆道引流使TB降至85μmol/L后，采用病肝侧门静脉栓塞术，促进健侧肝组织增生，2～3周后重新评估手术切除的安全性。
二、远端胆道梗阻
近年来对于远端胆道梗阻，尤其是胰腺癌引起的胆道梗阻，世界上开展了多项前瞻性和回顾性研究。vanderGaag等[18]的一项多中心RCT研究显示，在由壶腹周围癌引起的*疸患者中，未行术前减*的患者与术前行内镜胆道支架置入术（endoscopicbiliarystenting，EBS）减*的患者在早期手术风险、术后并发症和死亡率上差异无统计学意义，而引流组内镜引流相关的胆管炎发生率升高。也有学者研究认为术前胆道引流给梗阻性*疸的获益证据不足，且增加了医疗成本[19]。多个前瞻性研究及Meta分析认为胰头癌引起梗阻的患者行术前减*无明显获益，反而可能增加术后并发症发生率[20-21]；而不行胆道引流直接手术能提高手术切除率[22]。因此有学者建议术前减*仅用于有凝血功能障碍的胆红素水平极高患者或需行辅助新化疗患者[23]。
目前有相关指南和共识给出了一些意见。年中华医学会《胰腺癌诊治指南》中指出，不建议术前常规行胆道引流[24]。如患者合并发热及胆管炎等感染表现，建议术前行胆道引流以控制感染，提高围手术期安全性。年欧洲临床肿瘤协会制定的《胰腺癌诊断治疗与随访临床实践指南》中认为胰腺癌伴有*疸的患者，其TB低于μmol/L且合并胆管炎或2周内无法手术时建议行胆道引流；对于更高TB水平的*疸患者，暂时缺乏足够临床研究证据[25]。年美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）《胰腺癌诊治指南》认为体检及影像资料未提示肿瘤转移的*疸患者出现胆管炎或发热时可放置塑料支架[26]。
三、总结
目前，对于近端胆道恶性肿瘤引起*疸的患者是否需要进行术前胆道引流，何种患者应进行术前胆道引流，术前减*至何种水平等问题均存在争论，近年来提出的个体化引流似乎是一个可以进一步研究的方向。对于远端胆管癌、壶腹癌、胰头癌等引起的下段胆道恶性梗阻，笔者认为在行胰十二指肠切除术前不应进行常规减*。仅在出现急症情况如急性胆管炎、胆红素重度升高伴凝血功能异常、合并肾衰竭或术前需控制其他合并症、营养状况欠佳、术前辅助新化疗、术前行门静脉栓塞的情况下可合理选择减*方式以降低胆红素水平，减小围手术期风险，增加手术获益[27]。
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