目的探讨经皮经肝胆道引流术（PTCD）减*联合胆汁回输在恶性梗阻性*疸患者术前准备中的应用价值。方法回顾性分析年5月至年6医院行根治性手术的例恶性梗阻性*疸患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据术前采取的措施将患者分为减*组和对照组。其中减*组76例，男50例，女26例；平均年龄（54±3）岁；患者在常规术前准备基础上行PTCD减*联合胆汁回输。对照组48例，男31例，女17例；平均年龄（56±3）岁；患者仅作常规术前准备。两组患者手术前后肝功能、胆道炎症指标变化及手术和术后情况比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。结果与入院时相比，减*组患者术前1d的ALT、AST、GGT、ALP、TB、C-反应蛋白明显下降（t=-14.19，-18.47，-31.99，-22.86，-24.69，-20.47；P0.05）。术后7d减*组的ALT、AST、TB及PT较对照组明显下降（t=-8.59，-17.79，-21.76，-8.75；P0.05），ALB较对照组明显升高（t=10.41，P0.05）。减*组行胆肠吻合术、胰十二指肠切除术的手术时间分别为（98±14）、（±21）min，明显短于对照组的（±14）、（±25）min（t=-6.97，-10.55；P0.05）。减*组行胆肠吻合术、胰十二指肠切除术的术中出血量分别为（±11）、（±24）ml，明显少于对照组的（±16）、（±30）ml（t=-14.85，-18.03；P0.05）。减*组的术后住院时间为（13±3）d，明显短于对照组的（19±3）d（t=-10.85，P0.05）。结论对于恶性梗阻性*疸患者，术前PTCD联合胆汁回输有利于提高患者对根治性手术的耐受性，减少术中出血量，缩短手术时间，并促进术后肝功能恢复，从而提高手术疗效。
正文恶性梗阻性*疸是由于胆胰系统恶性肿瘤，包括胆管癌、壶腹癌以及胰头癌等压迫胆道而出现的梗阻性*疸，根治性切除为首选的治疗方法。然而，患者由于高胆红素血症可造成全身多系统器官功能异常，包括肝功能损害、凝血功能障碍、机体免疫功能受损等，引起肠道菌群失调，增加术后感染机会，加上肿瘤所造成的恶病质，机体营养状态较差，从而影响患者的根治性手术治疗效果[1-4]。因此，术前采取降低高胆红素血症措施有助于提高患者的手术耐受性和安全性。从年5医院对行根治性手术的恶性梗阻性*疸患者术前采用经皮经肝胆道引流术（PTCD）减*联合胆汁回输进行治疗，取得良好疗效，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年5月至年6医院普通外科行根治性手术的例恶性梗阻性*疸患者临床资料。纳入标准：（1）有皮肤、巩膜*染等梗阻性*疸表现。（2）入院时血清TB≥μmol/L。（3）术前影像学及术后病理学检查确诊为胆管癌、壶腹癌或胰头癌。排除标准：（1）合并严重心、肺功能不全及代谢性疾病无法耐受手术。（2）术中探查发现无法行根治性切除。（3）肝门部胆管癌需行围肝门切除或肝叶切除。根据患者根治性手术术前采取的措施将患者分为减*组和对照组，减*组在常规术前准备基础上行PTCD减*联合胆汁回输，对照组仅作常规术前准备，未行PTCD减*及胆汁回输。其中减*组76例，男50例，女26例；平均年龄（54±3）岁；术前TB（±64）μmol/L，ALB（34±6）g/L，ALT（±37）U/L，PT（19±3）s；*疸时间（14±5）d；原发病：胆管癌34例，壶腹癌20例，胰头癌22例。对照组48例，男31例，女17例；平均年龄（56±3）岁；术前TB（±54）μmol/L，ALB（33±4）g/L，ALT（±42）U/L，PT（21±3）s；*疸时间（16±5）d；原发病：胆管癌21例，壶腹癌14例，胰头癌13例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、方法
1.术前准备及手术方法：所有患者术前均进行血、尿、大便常规，肝肾功能，肿瘤标志物等检测，并行心电图、腹部超声、全腹CT平扫+增强以及MRCP等检查，根据检查结果确定手术方案。减*组患者在入院后1～3d内行超声引导下PTCD，胆汁进行常规涂片镜检及脱落细胞学检查。同时置入鼻空肠营养管，1～2d内通过腹部X-线平片确定营养管位置是否通过幽门。胆汁外引流3d后经脱落细胞学检查未发现肿瘤细胞，革兰染色未发现细菌后开始胆汁回输。每6～8h收集胆汁，用双层纱布过滤，加温器加温后经鼻空肠营养管回输。对照组患者入院后经常规术前评价后即行手术治疗，不行PTCD及胆汁回输。患者根据术前检查结果及术中探查所见确定根治性手术方式，其中减*组行胆肠吻合术27例，胰十二指肠切除术49例；对照组行胆肠吻合术19例，胰十二指肠切除术29例。两组术后均给予护肝、抗感染、肠外营养及补充白蛋白等治疗。
2.研究内容：（1）比较两组患者根治性手术前后肝功能指标ALB、ALT、AST、TB、PT及胆道炎症指标GGT、ALP、C-反应蛋白（CRP）的变化。（2）比较两组患者的手术情况，包括手术时间和术中出血量。（3）比较两组患者的术后情况，包括并发症发生率和术后住院时间。
三、统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行数据分析。两组肝功能指标、胆道炎症指标、手术时间、术中出血量、术后住院时间数据以表示，比较采用t检验；并发症发生率的比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、两组患者根治性手术前后肝功能和胆道炎症指标的变化
由表1可见，两组患者入院时ALB、ALT、AST、GGT、ALP、TB、PT、CRP比较差异无统计学意义（P0.05）。与入院时相比，减*组患者术前1d的ALT、AST、GGT、ALP、TB、CRP明显下降（t=-14.19，-18.47，-31.99，-22.86，-24.69，-20.47；P0.05）。与入院时相比，对照组术前1d的ALB、ALT、AST、GGT、ALP、TB、PT、CRP均无明显变化（t=1.38，0.89，0.84，2.07，1.15，0.69，2.27，0.54；P0.05）术后7d减*组的ALT、AST、TB及PT较对照组明显下降，ALB较对照组明显升高（P0.05）。
二、手术情况
减*组患者行胆肠吻合术、胰十二指肠切除术的手术时间分别为（98±14）、（±21）min，明显短于对照组的（±14）、（±25）min（t=-6.97，-10.55；P0.05）。减*组行胆肠吻合术、胰十二指肠切除术的术中出血量分别为（±11）、（±24）ml，明显少于对照组的（±16）、（±30）ml（t=-14.85，-18.03；P0.05）。
三、术后情况
减*组术后并发症发生率为28%（21/76），其中胆漏3例，胰瘘2例，肠瘘2例，腹腔感染5例，肺部感染5例，切口感染4例；对照组术后并发症发生率为38%（18/48），其中胆漏2例，胰瘘1例，肠瘘2例，腹腔感染3例，肺部感染4例，切口感染3例，肝衰竭3例。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=5.43，P0.05）。对照组3例肝衰竭患者中2例放弃治疗出院，其余均采用保守治疗后好转。减*组的术后住院时间为（13±3）d，明显短于对照组的（19±3）d（t=-10.85，P0.05）。
讨论目前国内外对于恶性梗阻性*疸术前是否需要减*始终存在争议。支持者认为术前减*可以恢复受损的肝功能、消化功能、凝血功能以及免疫功能，提高患者对手术的耐受性，并明显降低术后感染发生率和死亡率[5-9]。然而，也有很多学者对术前减*的效果持怀疑甚至反对态度，认为术前减*不仅不能减少术后并发症，提高生存率，而且还会延误手术时机，引发减*相关并发症，延长住院时间[10-14]。全志伟等[15]认为，对于高龄、重度*疸、凝血酶原时间明显延长、合并严重胆管炎、全身状况极差无法耐受手术，但估计可以手术切除的患者，在进行其他积极术前准备的同时，可考虑施行术前减*，同时将外引流出来的胆汁经消化道回输，待肝功能充分恢复后再进行根治性手术。恶性梗阻性*疸患者由于要承受恶性肿瘤和梗阻性*疸的双重打击，机体免疫系统、肝功能及凝血功能严重受损，如不予以积极干预，最终会出现多器官功能衰竭而失去手术机会。尽早采取有效的减*措施可使患者减轻症状，并为进一步手术治疗提供保障[16-17]。
近年来，超声引导下PTCD技术因其便捷、有效、微创的特点在恶性梗阻性*疸的术前减*中得以广泛应用[18-19]。胆汁内中含有大量胆盐、胆汁酸及多种脂溶性维生素,对维持肠道酸碱平衡和胃肠功能起重要作用。大量持续丢失胆汁常导致代谢障碍、水电解质及酸碱平衡紊乱、脂溶性维生素缺乏、肠蠕动减慢等。因此，在减*的基础上回输胆汁可以减少患者输液负担，维持水电解质平衡，减少并发症[20-21]。本研究在选择适当病例实施PTCD有效胆汁引流的基础上，回收胆汁经纱布过滤后经鼻空肠管回输，既补充体内丢失的水、电解质、维生素等物质，减少肠道细菌易位，维持肠功能，也有利于机体肝功能、凝血功能及炎症反应的恢复，从而减少术中出血，提高患者手术耐受力，促进术后康复。本研究结果显示，减*组患者的手术时间、术中出血量及术后住院时间均明显低于对照组。术后7d减*组的血清TB水平及各项肝功能指标均较对照组明显好转。此外，尽管两组术后并发症发生率差异无统计学意义，但与减*组中无严重并发
症发生相比，对照组出现3例肝衰竭，提示术前减*及胆汁回输可能降低术后肝功能不全的发生率。
综上所述，对于恶性梗阻性*疸患者，术前PTCD减*联合胆汁回输有利于提高患者对根治性手术的耐受性，减少术中出血量，缩短手术时间，并促进术后肝功能恢复，从而提高手术疗效。
杨晓*，刘金虎，司若湟，等．PTCD联合胆汁回输在恶性梗阻性*疸患者术前准备中的应用[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(4)：-.
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