导读
急腹症有很多原因，只有经过仔细采集病史、查体、合适的实验室和影像学检查后，临床医生才能准确区分哪些情况需要手术，哪些不需要手术。如果经过初步评价后诊断仍不清楚，隔一段时间进行重复查体和实验室检查将有助于明确诊断或进一步采取措施。
01急腹症的分类1.炎症性疾病
急性胆囊炎
急性胰腺炎
急性梗阻性化脓性胆管炎
急性阑尾炎
2.消化道穿孔性疾病
胃十二指肠溃疡急性穿孔
胃癌急性穿孔
急性肠穿孔
3.梗阻或绞窄性疾病
胆道系统结石
急性肠梗阻
腹腔脏器急性扭转
4.腹腔脏器破裂出血性疾病
因外伤、肿瘤、炎症等原因引起，如肝、脾破裂出血，肝癌破裂出血，异位妊娠破裂出血。
5.腹腔血管性病变
肠系膜血管缺血性疾病
腹主动脉瘤
6.其他疾病
肺炎、肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。
急腹症的诊断02（一）病史采集
1.性别与年龄
婴幼儿：胆道或肠道的先天性疾患
幼儿：肠套叠、胆道蛔虫、如虫性肠梗阻
青壮年：急性阑尾炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎
中老年：胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤
生育期妇女：异位妊娠破裂
2.发病诱因与既往史
油腻食物→胆道疾病
暴食、饮酒→胰腺疾病
剧烈运动→肠扭转
腹内压增加→嵌顿疝
慢性胃病史→溃疡病穿孔
3.腹痛部位
腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。根据腹腔内脏器官的解剖位置，一般可初步判断病变所在脏器。
全腹：脏器破裂、穿孔
转移性：急性阑尾炎
放射性：右肩背部（肝胆疾病），会阴部（泌尿系结石）
4.腹痛性质
持续性腹痛：炎症、缺血、出血或肿瘤浸润
阵发性腹痛：空腔脏器的平滑肌痉挛，如胃肠道、胆道、输尿管平滑肌痉挛
持续性腹痛、阵发性加剧：炎症和梗阻并存，如绞窄性肠梗阻、胆囊结石并急性胆囊炎等
刀割样腹痛：是化学性腹膜炎的特点，如胃十二指肠溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等
钻顶样腹痛：胆道蛔虫病
5.伴随症状
伴寒颤、发热→胆道系统感染、腹腔脏器脓肿等
伴腹胀、呕吐、肛门停止排气排便→肠梗阻
伴血便→肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、
肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等
伴血尿→泌尿系结石、感染
伴腹泻→急性胃肠炎、细菌性痢疾、急性盆腔炎等
伴胸闷、咳嗽→肺炎
伴心律失常→心绞痛
6.其他
月经停止→宫外孕破裂
月经中期→卵巢滤泡或*体破裂
（二）体格检查
1.一般检查
生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压
体位：
侧卧姥曲→腹腔炎症、胃肠穿孔
坐卧不安→阵发性绞痛（胆结石、肾结石、肠梗阻）
皮肤、结膜苍白：休克、腹腔内出血、肿瘤
*疸：肝脏、胆道或胰腺疾病
*疸伴腹痛、高热：急性梗阻性化脓性胆管炎
2.腹部检查
检查范围上至乳头、下至腹股沟
按望、触、叩、听顺序进行
腹型：
弥漫性胀大→胃肠道梗阻
局限性膨隆→腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转、嵌顿疝
舟状腹→胃十二指肠溃疡穿孔早期
腹式呼吸：腹式呼吸运动减弱或完全消失→急性腹膜炎
胃肠型、蠕动波：幽门梗阻、肠梗阻
腹壁静脉：显露、曲张→门脉高压症
腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的重要体征
压痛：病变部位
反跳痛：腹膜炎性反应
腹肌紧张：
轻度→早期炎症、出血
中度→细菌性腹膜炎
重度→“木板样”强直（化学性腹膜炎）
肝肿大：肿瘤、脓肿
脾肿大：肿瘤、门脉高压症
腹部包块：炎症、肿瘤、囊肿
异常搏动：血管瘤
鼓音：胃肠胀气、气腹
浊音或实音：腹内有肿块、积血、积液
移动性浊音：腹腔积液ml
肝浊音界：缩小或消失→胃肠道穿孔、严重腹胀、肺气肿
肠鸣音亢进、气过水声：机械性肠梗阻肠
鸣音减弱、消失：麻痹性肠梗阻、肠管穿孔或坏死
震水音：胃肠内大量积液，如幽门梗阻、急性胃扩张、急性肠梗阻等
血管杂音：腹内血管病变
肿物：直肠癌、腺瘤、息肉
指套带血、粘液：直肠癌、肠套叠、肠炎
触痛明显、波动感：盆腔积脓、积血
宫颈触痛、饱满：异位妊娠破裂
（三）辅助检查
1.血液学检查
血常规：腹腔出血、损伤、感染
血电解质：水、电解质代谢状况
血气分析：酸碱平衡状况
血淀粉酶：急性胰腺炎
2.尿液、粪便检查
血尿：泌尿系统结石、损伤、感染
尿胆红素：胆道梗阻
尿白细胞增多、脓细胞：泌尿系统感染
类便带鲜血：下消化道（尤其直肠、肛门）出血
柏油样粪便：上消化道出血
脓血性粪便：细菌性或阿米巴痢疾
3.腹腔穿刺
适应证：诊断不明确，有移动性浊音
禁忌证：严重腹胀
穿刺点：双侧下腹部，脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处
穿刺液：
不凝血→腹腔内出血
血性腹水→急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻
胆汁样液体→胆道或十二指肠穿孔或破裂
无臭混浊液体→胃、十二指肠、小肠穿孔或破裂
恶臭混浊液体→结直肠穿孔或破裂
化验检查→明确病因
4.X线检查
腹部立位片：
膈下游离气体→消化道穿孔或破裂
多个液气平面→肠梗阻
结石影→胆结石、阑尾粪石
膈肌位置→腹间隔综合征
钡灌肠：低位结肠梗阻
鉴别诊断：肺炎、胸膜炎
5.B超检查
肝、胆、胰、脾：损伤破裂、病理改变（炎症、肿瘤）
阑尾：粪石、管壁增厚、脓肿
腹腔积液：出血、积液
泌尿系统：结石（肾盂积水、输尿管扩张及结石影像）
鉴别妇科急症：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等
6.CT检查（强调针对性、必要性）
实质脏器：破裂、出血
腹部肿物：位置、性质、邻近组织情况
三维成像：胆道梗阻、肠系膜血管病变
急性胰腺炎：严重程度（蜂窝织炎、出血坏死、液体积聚、囊肿形成）
7.核磁共振检查（强调针对性、必要性）
MRCP：胆道梗阻
肠系膜血管成像：肠系膜血管病变
8.血管造影
诊断：肝破裂出血、胆道出血、小肠出血、肠系膜血管栓塞
治疗：部分出血性或栓塞性病变，可行选择性动脉栓塞止血或溶栓治疗
9.内镜检查
胃镜：上消化道出血、溃疡、肿物
结肠镜：结肠梗阻、下消化道出血
10.腹腔镜检查
适应证：诊断不明确的疑难急腹症
诊断：急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝囊肿破裂、腹腔积液（出血或积液）
妇科鉴别诊断：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂
治疗：胆囊切除、阑尾切除、肝囊肿开窗引流、脾切除等
03急腹症的治疗原则急腹症病情急重，需及时做出诊断，并制定正确、及时、有效的治疗方案。
1.首先注意患者的全身情况
包括神志、呼吸、脉搏、血压等，如有休克表现，应尽快抢救休克，一旦休克好转即可根据病情转入下一步治疗。
有些情况下，休克的病因不去除，休克往往不能稳定地好转，如绞窄性肠梗阻时肠坏死继续发展，常常需要在抢救休克的同时进行手术治疗，去除休克的病因，才能抢救患者的生命。
2.诊断明确者，应考虑手术治疗
①需要立即手术：
急性化脓性或坏疽性阑尾炎；
急性梗阻性化脓性胆管炎；
绞窄性肠梗阻；
胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在餐后或有弥漫性腹膜炎）。
②暂时不需要手术：
急性单纯性阑尾炎；
急性胆囊炎（无高热、*疸）；
胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在空腹或腹膜炎局限）。
③不需要手术：
水肿型急性胰腺炎；
麻痹性肠梗阻。
3.暂时难以明确诊断者，应积极对症治疗
密切观察病情变化，进行必要的对症治疗：抗休克，抗感染，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
病情观察过程中：禁用吗啡类止痛药，以防掩盖病情；避免使用泻剂或灌肠，以免促使病情发展。如出现下列情况，应积极剖腹探查：
①疑有腹腔内活动性、进行性出血；
②疑有肠坏死或肠穿孔，呈现全腹腹膜炎者；
③经非手术治疗，病情无明显好转反而加重者。
4.手术原则
争取彻底手术：
急性胆囊炎→胆囊切除术，
肠坏死→肠切除
胃十二指肠溃疡急性穿孔→胃大部切除术
分期手术：如病情危重、不能耐受彻底手术，或腹腔感染严重、不适合做彻底手术，应考虑分期手术，如：急性胆囊炎只能做胆囊造痿术，肠梗阻只能做肠造痿术，胃十二指肠溃疡急性穿孔只能做穿孔修补术等，待病情允许时再行彻底手术。
·END·
责任编辑
Zelin
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