闭孔疝作为腹外疝的一种，占全部疝的0.05%～0.14%，临床罕见。由于缺乏特异性症状和典型体征，容易误诊漏诊，造成延误治疗，预后不良。有文献报道，闭孔疝的病死率为12%～70%。我院西外科现有报道1例，探讨认识闭孔疝，以及早期正确及时诊断和有效治疗。
1病例资料
患者，女，80岁，主因“腹胀伴呕吐并停止排气、排便3天”入院。既往无腹部手术史。入院查体：体温36.8℃；脉搏90次/min；呼吸21次/min；血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa）；体重43kg；急性痛苦面容。腹部稍膨隆，下腹部可见肠型，未见蠕动波，未见浅表腹壁曲张静脉。全腹散在压痛，无反跳痛及肌紧张，未及腹部包块，全腹叩诊呈鼓音。肠鸣音亢进，10次/min，可闻及气过水声。术前腹部CT提示：左侧腹股沟区疝，肠梗阻。
入院初步诊断：左侧闭孔疝伴急性肠梗阻。遂急症手术治疗。术中探查距回盲部cm处小肠部分肠壁对系膜侧疝入左侧闭孔，近端肠管扩张，远端肠管空虚。余腹腔脏器未见异常。还纳嵌顿之肠管，见嵌顿之肠管壁坏死、穿孔，穿孔直径1.5cm，
术中小肠嵌顿
术中诊断：急性肠梗阻，左侧闭孔疝，小肠穿孔，行部分小肠切除术，冲洗左侧闭孔并行修补术。
小肠部分坏死和穿孔
Ronsil于年首次描述了闭孔疝。它是腹腔器官经髋骨闭孔向股三角突出的腹外疝。因此，腹膜外脂肪丧失、盆筋膜松弛、腹腔内压力增高等都是形成闭孔疝的高危因素，例如高龄、消瘦、多次妊娠、长期便秘、慢性阻塞性肺疾病等。加之女性骨盆在解剖形态上相对男性的差异，闭孔疝男女发病比例为1:6～1:20。所以，闭孔疝也被称为“小老妇人疝”。
2.2临床特点与诊断
闭孔疝常见的临床表现为急性肠梗阻和闭孔神经受压。患者可表现为“胀、痛、吐、闭”急性肠梗阻症状。但由于闭孔管内口较小（只容纳一指尖），且管壁坚韧缺乏弹性，闭孔疝的疝内容物多为小肠肠壁的一部分，肠梗阻的症状常不典型。急性肠梗阻病因中闭孔疝占0.2%～1.6%，临床中更多的考虑为粘连性肠梗阻（既往有腹部手术史）；肠道肿瘤（既往无腹部手术史）。闭孔神经受压即Howship-Romberg征，是闭孔神经受到疝内容物压迫所致。表现为大腿内侧、腘窝和膝内侧麻木、刺痛、酸胀感，当咳嗽、腹部用力、伸腿或内旋髋关节时，上述症状加剧。结合本病例，术后反复追问病史，患者出现肠梗阻症状前曾有左侧大腿酸胀不适感，但家属未予以重视。但一项对闭孔疝长达15年的研究表明，Howship-Romberg征阳性率仅为12.5%，且由于临床医师经验不足，这种特征性表现常被误诊为腰间盘突出、膝关节炎等而延误诊治。
闭孔疝伴肠梗阻时X线仅提示肠管扩张、积气积液，伴有阶梯状气液平，特异性差、诊断价值有限、术前确诊率低。而CT表现为闭孔外肌与耻骨肌间结节状或囊状低密度影，合并机械性肠梗阻可见梗阻点区“鸟嘴”样征象。并且当出现肠壁增厚、水肿或肠壁积气，肠系膜浑浊、水肿，腹腔积液等征象时提示嵌顿小肠绞窄缺血。随着影像技术发展，CT已成为诊断闭孔疝的金标准，当临床中怀疑闭孔疝时应尽快完善CT检查，我院CT术前诊断腹股沟区疝，对罕见病例诊断有重要价值。
治疗
闭孔疝多以疝内容物嵌顿出现临床症状就诊，手术是唯一有效的治疗方法。开放手术方式包括：经腹入路、经闭孔入路和经腹股沟区入路。急症手术首选经下腹正中切口入路。其优点有：（1）容易显露闭孔管，保护闭孔神经、血管；（2）易于探查、处理嵌顿脏器；（3）便于腹腔全面探查及腹腔冲洗。腹腔镜治疗闭孔疝也有报道，且不乏成功案例。但笔者认为，急性肠梗阻情况下，肠管明显扩张、腹腔空间小，行腹腔镜操作存在一定困难，容易造成不必要的副损伤，且对于合并心肺疾病的老年体弱患者来说，腹腔镜手术过高的腹腔压力，对术后恢复提出了严峻的考验。
总之，对于瘦小的老年女性，特别是既往无手术史者，突发原因不明的机械性肠梗阻或/和大腿到膝关节疼痛，应考虑闭孔疝。争取做到早发现、早诊断、早治疗，减少误诊、漏诊，提高闭孔疝的治愈率、降低病死率。我院在患者入院后及时诊断和治疗，为患者争取了宝贵的时间，在我院西外科方建华副主任医师的治疗下，病人恢复良好，并积极预防术后并发症的发生。
方建华副主任医师和刘道利主治医师在手术中
欢迎各位同道指导，相互学习和交流。
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