作者：蔡金医院移植中心
肝移植作为一种有效的治疗手段，已广泛地应用于儿童终末期肝病的治疗。在过去的20多年里，小儿肝移植已从美国和欧洲的少数中心发展到世界范围内无数医疗机构的成熟临床治疗措施。这种转变源于几种关键步骤的进步。适合小儿肝移植的免疫抑制剂的发展是提高术后存活率的关键所在，术后一年的生存率由既往的20%~30%上升到现在的80%~90%。外科技术的进步，使得更多的患儿可以进行肝移植。最后，对“何地”、“何时”以及“如何”使用针对儿童的肝移植的理解也在不断进步。
为了使肝移植对儿童患者获得最大医疗利益，有几点必须牢记在心：首先，必须记住这是一个高度危险的过程，即使在最佳环境下仍会产生显著致死率。第二，有慢性失功的可能，需要长期药物干预。儿童移植的结果显示，长期、高质量的生活而不是例外是其准则。然而，不可否认，许多患儿因为这种方式而致残。因此，我们需要努力探究受体肝移植物的结果以辨析移植过程的真实价值。第三点考虑是，目前肝移植还是一种非常昂贵治疗手段，人们正努力减少肝移植费用和寻找替代疗法。
小儿肝移植的主要指征
小儿肝移植的指征可按下列结构进行分类
?原发性肝脏疾病预期会发展为肝功能衰竭
?有症状的原发性肝脏疾病，其死亡率超过了移植的风险
?以肝脏为基础的代谢病的主要疗法
·继发性肝脏疾病
·原发性肝脏恶性肿瘤
原发性肝脏疾病预期会发展为肝衰竭
肝衰竭，无论是急性或晚期肝脏疾病的结果，是小儿肝移植的主要指征。表1列出适合这个指征的儿童肝病。胆道闭锁引起地进行性胆汁性肝硬化是所有适合指征的最常见的疾病。肝实质疾病，包括自身免疫和慢性病*性肝炎、特定的导致肝衰竭的代谢疾病。爆发性肝功能衰竭也是常见指征。
硬化即不是特定疾病实体，也不是主要指征。它是一种伴有功能性含意的解剖学诊断并有预后含意。移植可能不能改善某些硬化患儿5年生存率。例如，治疗儿童胆道闭锁引起的门静脉高压和胃十二指肠出血的进步和肝门肠吻合技术的成功显示不影响生存率。就硬化的并发症而言，针对出血的曲张静脉和脾功能亢进施行远端；脾肾分流可能比移植是更合适的治疗手段。因此只有在有明显的肝脏失代偿证据时，硬化才可以考虑为肝移植的指征。
表21－2新生儿和儿童肝功能不良行肝移植的疾病
代谢性疾病
α1－抗胰蛋白酶缺乏
糖原累积症
Ⅳ型
Ⅲ型
Wilson病
新生儿血色病
急性和慢性肝炎
爆发性肝功能衰竭
病*
*素/药物引起
自身免疫性肝炎
慢性肝炎/肝硬化
乙型肝炎病*
丙型肝炎病*
自身免疫性肝炎
先天性
肝内胆汁淤滞
先天性新生儿肝炎
Alagille综合症
进行性家族肝内胆汁淤滞
梗阻性胆道疾病
肝外胆道闭锁
原发性硬化性胆管炎
创伤/术后胆道疾病
其他
隐匿性肝硬化
先天性肝纤维化
囊性纤维化
继发于长期肠外营养所致肝硬化
非进展性原发性肝病症状
几种儿童慢性淤胆性疾病可引起严重的症状，但很少发展为晚期肝衰竭。Alagille综合症是这类指征的典型。当估计肝移植治疗这类疾病价值时，肝病的发病率必须超过移植引起的病死率。瘙痒导致皮肤损害、糟糕的学校表现以及医疗的难治性是肝移植的有效指征。其他慢性胆汁淤滞引起的病态可考虑施行肝移植的情况包括：严重的生长发育障碍和营养不良、难治性骨病、高胆醇血症和*瘤症等。在其他治疗方法都以试过后才考虑肝移植。例如，部分皮下胆汁引流可缓解Alagille综合症患儿的严重瘙痒以及高胆醇血症和*瘤症等症状，而肝移植是Alagille综合症更好的选择。
肝移植作为新生儿代谢障碍的主要治疗方法
人类许多疾病主要源于肝脏代谢或合成过程的先天性障碍。这包括α1－抗胰蛋白酶缺乏、遗传性酪氨酸血症、糖原累积症Ⅳ型和Ⅲ型、Wilson病和遗传性血色病等引起结构性肝损伤（包括纤维化）并组成儿童和成人患者肝移植的常规指征。移植用于急性或慢性肝衰竭或消除恶性肿瘤的可能性以及严重代谢疾病的并发症等。置换肝脏可纠正代谢缺陷。
置换肝脏可使先天性代谢障碍不再损伤肝脏而使患儿受益，这种治疗的主要目的就是纠正代谢障碍。因这种方法而治疗的例子包括尿素循环缺陷、布－加综合征、纯合子家族高胆固醇血症和原发性高草酸盐尿症等。决定施行肝移植依赖于了解除了肝移植外无其他替代手段，并且患儿还没有出现不可逆的并发症。Crigler-Najjar综合征是这种决定过程的典型。这种严重的胆红素尿嘧啶二磷酸葡糖苷转移酶缺乏导致全身胆红素堆积，如果不处理将引起神经系统损伤。这些患者可通过光照疗法和肠道给予胆红素结合剂得到有效治疗。然而，内科治疗非常繁琐，并且很难在青少年患者维持安全水平。因此，这些患者通常内科保守治疗到10－12岁后施行肝移植。
尿素循环缺陷（可导致高血氨和脑损伤）决定过程是非常困难的。尽管医疗处理已经有了很大的进步，男性鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏的预后仍然很差。儿童鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏诊断一旦确定就应考虑行肝移植。即使采取积极治疗手段，如果患儿出现明显高血氨或有明显脑损伤时，神经系统预后很差。成功的肝移植可纠正代谢紊乱但不能改变已经存在的脑损伤。鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏是X染色体连锁疾病。杂合子女性患儿临床表现各异，从无症状到严重症状。当医疗干预不能阻止高血氨发作时，严重影响的女孩就应考虑肝移植。与此相反，有义务的杂合子母亲可以为受感染的儿子提供活体供肝。临床表现和对治疗反应各异的疾病，例如Ⅰ糖原累积症和家族性高胆固醇血症，必须个性化考虑。
当治疗有酶活性缺乏的代谢性疾病时，完全置换肝脏可能并非必须。需要执行关键代谢作用的功能肝体积量允许有效使用辅助肝移植和肝细胞移植。原位置换肝左叶已成功用于治疗鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏和Crigler-Najjar综合征。同样，肝细胞移植也令人鼓舞，尽管长期维持功能是很困难的。
原发性高草酸尿症是一种代谢途径异常以至产生过多代谢产物的肝脏代谢疾病。过多产生的草酸盐被肾脏过滤，结晶，并引起微阻塞性肾功能衰竭。如果肝脏不被替换，移植肾也将遭受同样的命运，而抢先进行肝移植可防止肾损伤。
继发性肝病
许多有囊性纤维化和胆汁性肝硬化的儿童和青年经历了肝移植。起初，人们