并不是每一例肠梗阻都以“腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便”为首发症状，也并非都有既往手术史，可能表现形式也不典型，而是隐身前来、悄然出现，等着外科医生去明眼发现、去鉴别诊断，去手术决判。本期分享---特殊的小肠梗阻。
一、受邀去会诊
年的炎炎夏日，我接到电话应邀会诊。
神经内科病人王某，女，74岁，因发热3天入院。考虑菌血症，抗炎治疗5天后虽然体温好转，但出现了下腹痛。B超示尿潴留，请泌尿外科会诊予导尿后腹痛未缓解，而且出现纳差、不排便。CT检查示肠梗阻。胃肠减压、灌肠通便后仍然腹痛，请普外科会诊。
既往脑梗死病史6年，所幸未遗留明显后遗症；同时发现高血压病，未服药；糖尿病史1年，未规范治疗；没有腹部手术史。
就在1个月前还有过一次住院，其经过与本次住院有惊人的相似。
二、上次住院史
因发热1天入院。
1天前赶集坐错车迷路走失，家属找到时发现其体温高、呕吐、二便失禁、胡言乱语、无法交流，送急诊入院。考虑中暑，对症治疗，期间出现肠梗阻，曾请外科会诊，当时保守治疗好转出院。
三、首次面对面
看到病人，神志清楚，交流顺畅，腹部平坦，心里稍稍安定。但触诊下腹部压痛明显，局部肌紧张，已经有局部腹膜炎的表现。血像却不高---白细胞6.23*/L，中性粒百分数54.6%；复查CT结果：中下腹肠管管壁增厚，周围脂肪间隙混浊，血管增粗，邻近淋巴结肿大----中下腹肠管改变，考虑炎症。
直觉是这个病号很可能最终需要手术解决，我下意识的看向家属群----呵呵，面对疑难杂症，若家属不配合，外科医生很难做的。
病人有2个儿子2个女儿，都很面善，很孝顺，治疗意向也很积极，希望母亲早日脱离疾病的折磨，沟通很顺畅。看着身旁期盼的眼神，我心中的顾虑逐渐远去。
四、分析病情
仔细看CT立位片：
感觉病变肠管与正常的回肠末端有明显分界。依图测量，此界线距回盲部约15cm。界线近端的小肠扩张，且迂曲回环，与病变处粘连。看到这里，思路逐渐清晰：
1.肠梗阻诊断明确。
2.肠梗阻的位置在小肠远端。
3.肠梗阻的原因是回肠局部病变。
4.需要搞清楚的是----回肠病变的性质呢？要不要外科手术？
病变性质大致有：肠粘连，肠肿瘤，疝，肠套叠，肠扭转，炎性肠病等。
1.肠粘连可能存在，但病人没有手术史，那就是炎症渗出造成的粘连，它依然需要一个更源头的病因解释；
2.小肠肿瘤很少见，其中相对多见的是小肠间质瘤，此例影像学不支持；疝、肠套叠等也缺乏影像支持。
3.高度怀疑是炎性肠病，而且看表现和血像也不是普通的细菌性炎症，那么是---肠结核？溃疡性结肠炎？还是克罗恩病呢？
病人没有肺结核，建议查结核抗体进一步排除；
溃疡性结肠炎的病变特征一般是从直肠向近端肠管节段性蔓延，此例病变局限在小肠远端，不支持；
目标指向克罗恩病，呵呵，这个不能排除。
综合考虑病人情况——肠梗阻，局部腹膜炎，多次保守治疗效果差……。虽然病变性质仍不能确定，但还是建议外科手术。
五、转科手术
病人会诊后立即查结核抗体结果阴性。转入普外一科要求手术。
年8月24日，全麻手术，马荣强团队先行腹腔镜探查，见回肠末端迂回粘连成团，距回盲部15cm处回肠狭窄，近端肠管扩张。分解粘连团块，有脓液流出，打开脓腔，吸除脓液，见部分回肠壁已呈黑色坏死穿孔，并与乙状结肠系膜粘连；阑尾位于回肠后位，与脓腔壁分界不清。术中诊断：腹腔脓肿，肠梗阻，肠坏死，阑尾炎。行腹腔镜辅助小切口肠粘连松解+回肠切除吻合+阑尾切除术。术中切除病变小肠约20cm。手术顺利，术后病理确诊：克罗恩病。
六、术后花絮
病人术后1天下床，2天饮水，3天排气排便，进流食，吃饭那叫一个迫不及待，身体恢复很快。唯腹壁切口有3cm感染，每日换药，术后2周痊愈。
出院时全家欢天喜地，长期病痛一朝康复，欣喜感怀诉说不尽。这时才知道病号还是村里的文艺骨干，小曲说唱样样在行，这身体好了更要回去大显身手了。
七、画外音
克罗恩病是一种原因不明的慢性肠道炎症性疾病，好发于末端回肠和右半结肠。本病和溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病（IBD）。
病灶多为肠道溃疡，炎症累及肠壁全层，裂隙状深溃疡与粘膜水肿共存呈铺路石样改变；肉芽肿形成可致肠壁增厚、肠腔狭窄；病变可与周围粘连；若溃疡穿透则成肠穿孔、肠瘘。
临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，可伴有发热、营养障碍等肠外表现。
一般先采取内科治疗，约70%病人在一生中需要外科手术。手术适应症多为：肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、腹腔脓肿、持续出血等。
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