作者
廖凯
导师
于洪波
编辑
张星
审校
张培新
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是江苏赛区参赛作品，南京医院廖凯作者带来的《输尿管切开顺行输尿管镜钬激光碎石+输尿管狭窄扩张+支架置入术》。
前言
该患者9年前因妇科手术致右侧输尿管损伤，行右侧输尿管膀胱再植术。半年来出现间断尿频、尿急、尿痛伴右腰腹部疼痛，检查发现右输尿管下段结石。术中于膀胱内无法寻及右侧输尿管开口，无法逆行碎石；因妇科手术所致局部粘连，输尿管切开取石亦较困难，故选择顺行输尿管镜手术碎石。因患者结石位置较低，且可能合并输尿管膀胱吻合口狭窄，行经皮肾穿刺顺行输尿管软镜手术难度较大，最终选择输尿管切开顺行输尿管镜钬激光碎石+输尿管狭窄扩张，术后效果良好。
病例简介
患者女性，52岁，因“间断尿频、尿急、尿痛伴右腰腹部疼痛6月”入院。
既往9年前因“子宫肌瘤”于外院行“子宫切除术”，术中有右侧输尿管损伤，行“右侧输尿管膀胱再植术”。
查体：右下腹部可见一长约15cm陈旧斜形手术瘢痕。双肾区未触及包块，双侧肾区叩击痛（－）；两侧输尿管行径区无压痛；耻骨上膀胱不膨隆，无压痛。
泌尿系CT平扫：右侧输尿管下段、近膀胱入口处多发结石（较大约5mm）并右肾重度积水；右肾小结石。
术前CT
术前CT2
诊断：右侧输尿管结石，右侧肾盂积水，右侧肾结石
术前检查无明显异常，排除手术禁忌，拟行手术方式：
全身麻醉下行“经输尿管镜钬激光碎石+支架置入术（右侧）”
术中更改手术方式为“输尿管切开顺行输尿管镜钬激光碎石+输尿管狭窄扩张+支架置入术（右侧）”
手术过程
术中逆行输尿管镜下见输尿管嵴上右侧输尿管开口处闭锁，右侧膀胱侧壁、顶壁、后壁、前壁均未寻及明显的输尿管开口。
取右侧下腹部原切口，显露扩张的右侧输尿管下段。切开输尿管壁后将输尿管镜沿输尿管切口顺行置入输尿管下段，见管腔内多发结石，较大约8mm×5mm，用钬激光将结石粉碎，部分碎石用取石钳取出。右输尿管末端近乎闭锁，用导丝寻及输尿管末端开口，镜体扩张直至输尿管镜可顺利进入膀胱。在导丝引导下放置2根双J管于右侧输尿管内。
术中寻及扩张的输尿管，切开后顺行置入输尿管镜，行钬激光碎石及输尿管狭窄扩张
术后复查KUB，未见明显结石残留，2根支架管位置良好
诊治体会
输尿管膀胱再植术目前广泛应用于临床，当出现吻合口狭窄并发结石时，因吻合口狭窄并输尿管成角，输尿管硬镜常无法顺利逆行置入。可采用经皮肾穿刺顺行输尿管软镜手术，但经皮肾穿刺存在肾脏损伤、出血等风险，软镜操作亦增加手术难度。当结石上方输尿管扩张时开放手术较易寻及输尿管，行输尿管切开后使用输尿管硬镜顺行碎石容易操作。对于可能存在的吻合口狭窄，用输尿管硬镜行扩张等操作难度亦较低。通过该术式，既降低了手术操作难度，又大大节省了患者住院费用，治疗效果确切、满意。
作者介绍
廖凯
廖凯南京医院江苏赛区副主任医师
学历：
南京医科大学七年制硕士研究生
经历：
现任南京医院泌尿外科副主任医师
主治与专长：
1、主治泌尿系结石、良性前列腺增生、泌尿和男性生殖系统肿瘤及感染性疾病、排尿功能障碍、性功能障碍、男性不育等疾病、
2、专长泌尿系结石、良性前列腺增生等的微创治疗。
导师介绍
于洪波
于洪波主任医师，副教授，南京医院泌尿外科主任，江苏省医学会泌尿外科学分会委员，女性泌尿外科及尿控学组委员，江苏省医师协会微无创专业委员会泌尿外科学组委员，江苏省性健康学会理事，国际盆底疾病协会理事，世界中联盆底医学专业委员会常务理事，江苏省医疗鉴定专家库成员。长期从事临床、教学、科研工作，专长各种微创手术治疗泌尿系疾病，尤其在泌尿系结石、尿控及女性盆底疾病方面有较为深入的研究，先后三次获得省市医学新技术奖。
导师推荐
输尿管膀胱再植术目前广泛应用于临床，部分患者会出现吻合口狭窄或并发上尿路结石，由于角度问题或吻合口狭窄问题，输尿管硬镜常不能顺利逆行插入。可采用经皮肾穿刺顺行输尿管软镜手术，但经皮肾穿刺存在肾脏损伤、出血等风险，软镜操作存在技术难度。当结石上方输尿管扩张时开放手术较易寻及输尿管，行输尿管切开后使用输尿管硬镜顺行碎石容易操作。对于可能存在的吻合口狭窄，用输尿管硬镜顺行扩张等操作难度亦较低。通过该术式，既降低了手术操作难度，又大大节省了患者住院费用，治疗效果确切、满意。
本文作者廖凯副主任医师在腔镜手术方面有着丰富的经验，临床工作中精益求精，善于举一反三，常常根据患者病情以及经济状况选择最优治疗方案。本例患者如用经皮肾穿刺造瘘+输尿管软镜也不失为好方法，但考虑到患者经济状况，选择了开放手术+输尿管硬镜碎石+顺行扩张方案，非常务实，患者满意度高。
本例视频采集的资料较为全面，术前、术中和术后影像资料齐全，分析合理，符合病例大赛的要求，故推荐为参赛病例。
··『积大杯』泌尿系结石手术视频大赛专区··
年“究镜-积大杯”赛区导师名单及启动会精彩回顾
年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第三轮通知
年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第二轮通知
年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第一轮通知
稿件中的所有内容未获究镜团队授权，
严禁以任何形式在其他渠道公开发表，
一经发现取消参赛资格。
本内容仅供参考，不作为临床诊治的法律依据！
转载需经究镜团队授权！
您有优秀课件、独特想法、专业创意、独特病例？
您愿与全国同道分享您个人科研以及临床经验？
所有专业的想法您都可以给究“镜”平台投稿！
期待您来究“镜”论道！
投稿邮箱：semilive-endourology
vip..