作者
李明
导师
郭晓
编辑
袁道彰
审校
王亚民
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，医院李明作者带来的《输尿管软镜下肾盏粘膜内切开钬激光碎石术》。
引言
泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，全球发病率为5%-15%，它可以存输尿管中，但肾脏是结石最常见的部位。肾结石男性发病多于女性，该病的发生与年龄、性别、遗传因素、不良饮食习惯、职业与生活环境等有着密切关。外科手术已经经历了直觉外科、经验外科和现代外科等数个阶段，近来随着社会的需求进入了精准外科时代，精准外科理念要求病灶清除、脏器保护、损伤控制三要素达到精确的平衡状态。近年来，随着输尿管软镜制造水平的提高和越来越多专用器械的推出及激光的临床应用，输尿管软镜：镜身缩小、弯曲角度与工作通道扩大、电子镜视野清晰、损耗率降低等有点，使其成为处理上尿路结石的重要手段之一。在肾结石的诊疗过程中，也出现了一类特殊类型的结石，比如肾盏粘膜包裹性结石、肾盏憩室内结石、闭合性肾盏结石等，这类结石较正常“可视”结石不同，往往不容易被发现，结石的处理也成为一个难题。
病例资料
患者女，66岁，江苏淮安人，来本地居住10余年。
主诉：右腰腹部疼痛3天。
当时查体：神清，T37.3℃，腹平坦，右肾区叩痛，左肾区无叩痛。
辅助检查：.10.29.CT提示右输尿管上段结石伴以上尿路轻度积水，左肾多发结石。既往否认重大疾病史及手术史。
CT
治疗过程
入院后先行右输尿管镜下钬激光碎石术，二期行左输尿管软镜下钬激光碎石术，找到结石的“老窝”，钬激光切开粘膜，结石多发，因结石质地硬，同时又是下盏结石，故打算碎成颗粒化后取出，以缩短手术时间，期间使用软镜下“爆米花”技术，减少结石体积，便于取石。手术中也发现一部分结石黏连于肾盏，需要完全开放肾盏，便于取出结石。术中未发现出血等情况，术中置入F6输尿管支架管，术后有不用绝对卧床，尿色清，次日拔出尿管，第2天顺利出院。术后随诊，门诊膀胱镜室拔出输尿管支架管。整个过程未出现并发症。
病例的特殊性
起先以为左肾就上盏内结石、下盏内结石，软镜碎石，秋风扫落叶一般。术中发现其结石被肾盏粘膜“打包”了。在回过头仔细看CT，发现结石与周围肾盏粘膜还是有一点点联系的。所以行输尿管软镜下内切开，同时钬激光碎石后取石。可惜的是处理上盏的时候没录像，下盏的时候才开始录像，但是录像里还是能看到上盏内切开过的痕迹。医院没加压水，手术往往一人带着一规培完成，术中找不到结石，仔细看清画面，实在需要，接延长管，针筒缓慢注射水，配合很重要。
经验体会
输尿管软镜碎石术，是通过患者尿道在输尿管软镜引导窥视下精确碎石，将结石击碎后，取出结石，同时亦可使用冲洗液将碎石冲洗流出。
该术式有以下优点：①经人体自然腔道，微创安全，手术时间短，患者痛苦小，术后恢复快；②可一并处理肾结石、肾盏憩室，双侧病变可同期处理；③特殊人群可作为首选，重度肥胖、脊柱畸形、既往腹腔或腹膜后手术史、年老基础病重不适合或不能耐受合行腹腔镜、经皮肾镜手术者；④可重复进行。患者术后并发症少，使患者术后身体能够得到尽快恢复。随着电子输尿管软镜技术及相关辅助设备的发展，克服了经皮肾镜技术的不足。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南指出直径为1.5～2.0cm的肾结石，推荐输尿管软镜。年软性输尿管镜术中国专家共识认为，软镜下钬激光碎石术用于治疗≤2.0cm的单侧肾结石和双肾1.5cm结石是安全的。目前最为通用的碎石能量为钬激光，由于其能处理所有类型的结石，其在泌尿外科手术中有最强的泛用性，被欧洲泌尿外科学会（EAU）指南列为碎石能量选择的金标准。目前本院已经把输尿管软镜碎石（包括双侧）已经作为常规日间手术开展，围手术期24小时即可出院。但目前对这例患者这类少见的结石，亦可做到术后第2天出院。而患者主要关心的无非是：①结石是否清楚“干净”；②手术有没有重大并发症；③手术后能否正常工作。术前术后告知上述软镜的优势，也告知患者微创手术也是有如肾周血肿、感染致休克等风险。手术技术的提高、手术经验的积累、围手术期的护理、观念的改变，带给患者的好处就是：今天手术、明天出院、后天上班。
作者介绍
李明
李明医院沪浙赛区
年毕业于浙江大学
毕业后在医院工作至今，主治医师。
—年在医院进修9个月。
导师介绍
郭晓
郭晓男，48岁，医院主任医师，外科学硕士，副教授，现任病区主任，泌尿外科主任。任嘉兴市中西医结合学会泌尿外科专业委员会主任委员，嘉兴市医学会泌尿外科分会、男科分会副主任委员，浙江省肿瘤微创外科联盟泌尿肿瘤外科联盟委员会第一届委员会副主任委员，中国医促会泌尿生殖分会委员，浙江省男科学会委员，浙江省中西医学会泌尿外科分会委员，浙江省性学会委员，浙江省康复学会委员，嘉兴市新世纪专业技术带头人，民主同盟嘉兴市委文卫支部常委。
年毕业于浙江医科大学临床医学系，医院泌尿外科研究所进修一年。年5月赴美国加州大学旧金山分校附属bakercancerhospital(UCSFmedicalcenter)短期学习。熟练掌握泌尿外科各种泌尿外科疾病的诊治，擅长前列腺、泌尿系肿瘤、泌尿系结石等疾病的腔内微创治疗。
导师推荐
以前没有软镜，对于肾结石及输尿管上段结石，我们只能用体外冲击波碎石、腹腔镜下输尿管切开取石术、经皮肾镜碎石术等方法。经皮肾镜做多了后，年轻人们就开始做微通道，到现在的超微通道UMP、甚至闭合性肾盏结石。有了软镜，就像海*有了“辽宁号”，空*有了“歼20”，二炮有了“东风快递”。我们从小到大，从“小角”到“鹿角”，完成了一次一次的突破。这次，我们碰到了被肾盏粘膜包绕的结石，也出现了CT上能发现结石，术中就是不能被发现。所以，这次的病例很特殊，处理了一侧梗阻的输尿管结石后，发现对侧肾脏结石，也想处理。而对侧肾盏上盏（上盏未录像但是有痕迹）及下盏的结石，结石被包裹，部分结石与肾盏粘连，同时结石质地硬、多发，这些都给手术增大了难度。还好，年轻人“眼睛尖”，能顺利找到结石，并予以清除。整个过程未出现并发症，病人也很满意。而，我们科室手术往往同时几间开始，一人带一人，术中缺少加压的冲洗水，使手术图像略显模糊，但是还是能看到被切开、钬激光碎石、取石等整个过程，而且几乎没出血。
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