作者
董维平
导师
刘飞
编辑
钟德文
审校
刘树声
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是西北赛区参赛作品，武警陕西省总队医董维平作者带来的《复杂肾结石合并肾周大血肿后分期多通道经皮肾镜清石术》。
引言
复杂性肾结石手术后出现并发症是结石手术医生常常需要面对的难题，本病例肾脏鹿角形结石，结石结构较复杂，患者经历PCNL肾周较大血肿并发症及大量残石，在合理的手术计划后，彻底清除顽石。曲折的治疗经过，其中反映了肾脏复杂结石围手术期管理仍是目前临床诊疗工作中的难点。正所谓未雨绸缪，此类患者诊疗过程中，术前对患者全方位评估，手术方案规划和实施，对于提高手术安全性，降低并发症、提高清石率以及增加患者满意度等诸多方面尤为重要。
病例资料
患者58岁，女性；以“间断左侧腰腹部疼痛2年”医院行CT(-4-12)检查提示：左肾结石，左肾积水；随后-5-9在外院行一期双通道经皮肾镜碎石清石术，术后-5-14复查CT及造影，效果不佳，因左侧腰痛伴发热1周，患者转诊来院治疗。
我们接诊患者基本情况
主诉：经皮肾镜碎石术后1月，左侧腰痛伴发热1周。
现病史：1月前患者因左肾结石在外院行一期双通道经皮肾镜钬激光碎石术，1周前患者自觉左侧腰部胀痛，伴间断低热，最高37.8℃，尿频，无尿急、尿痛，无肉眼血尿，为进一步治疗转院前来就诊。
既往体健，否认高血压、糖尿病等全身系统性疾病病史
查体：体温37.5℃，血压、呼吸、脉搏均正常，神志清，精神稍差，心肺无异常，腹平软，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧腰背部可见左肾造瘘管F16两根，固定良好，引流尚通常，尿色淡*，清亮，左侧肾区叩击痛+，
实验室检查：尿常规：红细胞2+，亚硝酸盐阴性，尿白细胞定性3+，定量.40/ul；尿细菌培养阴性；PCT＜0.5ng/ml
辅助检查：
泌尿系CT(医院-4-12图1、2)；外院术后复查CT-5-14（图3）及顺行造影-5-16（图4）
泌尿系CT（-6-18图5）提示：左肾多发结石，J型管术后改变；左肾上极病变，多考虑血肿可能，大小约7.1×4.4cm。
肾ECT（-6-22）：总GFR82.22；左肾功能重度损害GFR16.51；右肾功能正常GFR65.71。
图1
图2
图3
图4
图5
临床决策分析
患者系左肾鹿角形结石，结石结构较为复杂，外院一期双通道经皮肾镜术后，通道位置欠佳，结石主体残留，继发左肾上极包膜下血肿，体积较大，对肾脏挤压占位效应明显，严重影响左肾功能，且易继发感染；同时患者左侧腰痛不适症状较重，因此我们认真评估患者，左肾周血肿形成已达1月左右，给予控制感染基础上，首先行经皮通道血肿穿刺超声负压血肿清除术，挽救患肾功能，控制感染，待血肿穿刺后行CT三维重建，科学规划，根据血肿吸收情况，再行二次PCNL，新增皮肾通道，以保证手术安全，最大程度清除残石，提高清石率。
治疗过程
入院后完善常规各项检查，控制感染基础上，首先于-7-12在全麻下行经皮穿刺通道（F24）超声负压吸引肾周血肿清除引流术图6，手术过程顺利。
手术时间：-7-12
视频