作者
高云球
导师
诸靖宇
编辑
谢永鹏
审校
王亚民
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，医院高云球作者带来的《基于输尿管保护的输尿管镜嵌顿结石钬激光碎石术》。
病例介绍
患者，女，68岁。因“体检B超发现左肾积水2月”入院。
患者2月前体检时查B超示“左侧输尿管扩张伴左肾积水”，无腰酸腰痛、畏寒发热、腹痛腹胀等不适。门诊以“左肾积水”于-6-17收住入院。
既往史：40年前有节育手术病史，有高血压病史10年，糖尿病史10年，9年前有右肩部骨折后手术病史，5年前因车祸导致骨盆骨折后手术病史。否认食物药物过敏病史。
体格检查：T36.3℃P73次/分R16次/分BP/69次/分腹平软，无压痛反跳痛，双肾区叩痛（-），双侧输尿管行径无压痛，膀胱叩诊空虚。
辅助检查：泌尿系统CT(0617)“左输尿管下段多发结石伴左肾积水”
泌尿系统CT
诊断:1、左输尿管下段多发结石（1.9cm*1.2cm）伴左肾积水。2、高血压病。3、2型糖尿病。
临床决策分析
输尿管狭窄是输尿管镜钬激光碎石术术后最常见的一种远期并发症,发生率为4.1%-7.8%。结石嵌顿时间越长,输尿管镜碎石术后继发输尿管狭窄的可能越大。
嵌入输尿管壁的草酸钙颗粒可能导致随后的肉芽肿反应和狭窄疾病;此外,在提取术后出现输尿管狭窄患者的狭窄部位组织内发现了大量对草酸钙晶体产生反应的巨噬细胞及异物巨细胞,故嵌入输尿管黏膜的结石碎片可引发炎症,导致狭窄形成。
临床上处理嵌顿结石时常用方法是：从结石的中心开始碎石,待结石碎成几个大块后再继续处理;若部分结石仍附着于结石床上,应使用异物钳将其夹下来或使用输尿管镜、导丝撬动结石,待结石脱落后再继续碎石。
以上方法对输尿管损伤仍较大，根据本人经验及思考，设计了“非原位+低能量”的输尿管保护技术。个人实践显示其可以极大减少钬激光对输尿管的损伤。
该患者结石为体检发现，且患者平时无腰酸腰痛等不适。结石停留时间可能较久，且结石较大并多颗，预测结石与输尿管嵌顿粘连可能性大。
使用钬激光直接碎石，因为钬激光的误伤输尿管的直接损伤、钬激光加热局部冲洗液导致“水煮输尿管”的间接损伤。导致嵌顿段输尿管损伤可能性较大。
嵌顿结石钬激光碎石的损伤
如何减少两种损伤?
改变传统“原位碎石”为“非原位碎石”。将结石从嵌顿处输尿管上推至扩张处输尿管，再使用钬激光碎石。
如何减少两种损伤
上推结石后结石与输尿管分离，周边空间较大，分界清晰，激光束误击中输尿管可能性下降。减少了直接损伤。周边空间较大，水流通畅，热能散失加快，减少间接损伤。上推结石至扩张段输尿管可以减少嵌顿结石钬激光碎石过程中的直接损伤和间接损伤。
在上推结石基础上，进一步使用低能量钬激光（0.5J20Hz）碎块化结石，结石碎块化后使用套石篮移入膀胱。可以减少钬激光总使用量，减少总热能产生，从而在根源上减少输尿管的损伤。
手术步骤设计为：上推嵌顿结石至扩张段输尿管→低能量钬激光碎块化结石→套石篮将碎块化的结石转移至膀胱。
综上所述，采用“非原位+低能量（0.5J20Hz）碎块化结石”的输尿管保护策略，理论上可以很好地减少嵌顿结石钬激光碎石过程中的损伤。个人经验也显示其可以极大减少嵌顿结石钬激光碎石过程中输尿管的损伤。
术后情况及预后
碎石后即刻检查输尿管，肉眼未见明显损伤。术后复查CT未见结石残留。拔除D-J管后未发现肾积水等输尿管狭窄证据。
作者介绍
高云球
高云球，男，年。医学硕士，主治医师，男科学分会性功能障碍学组组员。
毕业于安徽医科大学，一直从事泌尿男科工作。
从事泌尿外科临床工作近10年，擅长泌尿系统结石的各类微创手术，包括输尿管硬/软镜钬激光碎石术、腹腔镜切开取石术、经皮肾镜碎石取石术。有数千例B超定位体外冲击波碎石经验。
擅长男性生殖系统各类手术，包括包皮环切术、隐匿阴茎整形术、显微镜精索静脉曲张高位结扎等。
对慢性前列腺炎、附睾炎、男性勃起功能障碍、难治性尿路感染、膀胱过度活动症等的中西医结合治疗有丰富经验。
获年度医院腔镜技能大赛一等奖。参与编写《中医治未病专家共识药膳干预石淋》1本。发表泌尿男科论文多篇。
导师介绍
诸靖宇
诸靖宇，主任医师，
医院*委委员、泌尿外科主任
浙江中医药大学、安徽医科大学硕士生导师
浙江省性学会常务理事
浙江省医学会男科学分会常委
浙江省康复医学会泌尿男科康复专业委员会常务委员
杭州市医学会男科学分会主任委员
杭州市泌尿微创诊疗中心主任
杭州市泌尿系结石微创诊疗中心主任
杭州市泌尿外科学分会副主任委员
国际盆底疾病协会理事
浙江省医学会、杭州市医学会鉴定专家组成员。
导师推荐
钬激光治疗输尿管结石造成的输尿管狭窄在临床上十分常见，其原因主要是长时间的钬激光在同一个部位碎石造成的热损伤，术者介绍了一例1.5cm的输尿管结石，通过分部移位碎石的方法，减少了钬激光在同一位置反复对输尿管黏膜的损伤，减少了输尿管狭窄的可能性，减少了患者的痛苦。
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