术后肌松残余可导致术后严重呼吸并发症和严重低氧血症。无论是等待肌松自然恢复，还是使用新斯的明或舒更葡糖等逆转药物，手术结束后应消除神经肌肉阻滞剂的作用，以充分恢复神经肌肉功能。新斯的明具有封顶效应，因此很难逆转深肌松。还有研究称，新斯的明可能对浅肌松或神经肌肉功能恢复期的患者产生肌松作用。
舒更葡糖是一种经过改良的γ-环糊精，能选择性地包裹血浆中非去极化神经肌肉阻滞剂（罗库溴铵和维库溴铵）的分子，增加血浆与神经肌肉接头间神经肌肉阻滞剂浓度梯度，使神经肌肉接头处神经肌肉阻滞剂的减少，达到完全逆转神经肌肉的阻滞。尽管舒更葡糖对临床意义重大，但小剂量舒更葡糖注射后，发生肌松残余和再*箭化比例及危险因素尚不明确。来自日本千叶大学的MuramatsuT等学者通过临床研究，对该问题进行了回答，研究发表于年11月Anesthesiology杂志。
背景与其他患者相比，老年患者使用罗库溴铵后肌松完全恢复的时间更长。作者假设，小剂量舒更葡糖逆转罗库溴铵致深肌松时更加缓慢(主要假设)，再*箭化（recurarization）发生率更高(次要假设)。
方法本研究自年12月24日开始，于年3月31日终止。本研究共纳入老年患者(20例；76.9±5.0岁)和非老年患者(20例；53.7±12.8岁)，均在罗库溴铵(0.6mg/kg)注射后达到深肌松。本研究比较自发恢复和使用小剂量舒更葡糖（50μg·kg-1min-1）后的每分钟TOFr的变化(主要结果变量)。再*箭化的定义为TOFr再度下降。
纳入标准：在KimitsuChuo医院接受静脉全身麻醉手术的成年患者，年龄≥70岁(老年组)和＜70岁(非老年人组)。排除标准为：①存在严重合并症的患者；②误吸风险较高的患者；③对肌肉松弛剂、丙泊酚或舒更葡糖过敏的患者；③患者接受的手术不宜使用罗库溴铵或舒更葡糖；④服用影响罗库溴铵和舒更葡糖的其他药物的患者，如抗癫痫药、雌激素预制剂、利福平和维拉帕米等。
研究对象准备：
麻醉诱导前无术前用药。在手术室，患者开放前臂静脉用于注射乳酸林格液和所有药物。监测生命体征包括持续的心电图、无创动脉压和脉搏血氧饱和度。全麻诱导采用芬太尼0~4μg·kg-1，瑞芬太尼0.1~0.5μg·kg-1·min-1，丙泊酚靶控输注3~5μg·ml-1，通过麻醉面罩吸入%氧气。所有患者均接受罗库溴铵0.6mg·kg-1静脉滴注，并在确定TOF计数为0后行气管插管。麻醉维持采用异丙酚靶控输注2~3μg·ml-1，持续输注瑞芬太尼0.05~0.7μg·kg-1·min-1，同时监测麻醉深度，BIS值维持40~60。血氧饱和度维持在98%以上，通过调节呼吸机的参数保证正常呼吸。采用充气加温系统保持膀胱温度维持在36°C以上和拇收肌皮肤温度维持在32°C以上，必要时通过输液和血管收缩药维持正常血流动力学。
神经肌肉监测和分析：
神经肌肉监测由加速肌电图仪进行。在全麻诱导前，常规连接监测仪评估尺神经最大电刺激对拇内收肌收缩的反应。患者失去知觉后，通过自动校准模式2刺激尺神经，以确定超最大电流强度，并对仪器进行校准。在整个实验过程中，每隔15s重复测量TOF一次，但强直后计数模式评估深肌松时除外。观测神经肌肉阻滞的自发变化，TOFr大于50%后，静脉注射罗库溴铵0.4mg/kg。如图1所示，每5分钟重复测量强直后计数，直到达到强直后计数的目标范围（PTC2-10）。在强直后计数＞10时使用罗库溴铵0.2mg·kg-1，并且在强直后计数＜2时，观察强直后计数的恢复情况。确定强制后计数在目标范围后，以50μg·kg-1·min-1的速率连续输注舒更葡糖，当TOF计数出现3时停止。停止输注舒更葡糖后每15s重复测一次TOFr持续至少30min。这些测量是患者在异丙酚麻醉下确保气管插管安全和行机械通气时进行的。在研究结束时，追加一定舒更葡糖，当TOFr＞%时进行麻醉苏醒和拔除气管插管。
如图1所示，通过计算TOF计数为0（使用初始罗库溴铵注射后到TOF计数为0的时间）的时间和初次注射罗库溴铵后到第一次出现TOF计数为1的时间(初始注射罗库溴铵后自发恢复至TOF值出现T1的时间)来评估注射初始计量罗库溴铵后的TOF的反应，并且，通过TOFr(自发TOFr恢复率)出现后5分钟时的数据进行线性回归所得斜率来评估TOFr的恢复率。
主要和次要结果变量的定义
先前研究报告指出，首次TOFr恢复后出现再*箭化使TOFr再次下降。在本研究中，认为小剂量舒更葡糖引起的晚期TOFr变化率，是罗库溴铵和小剂量舒更葡糖在人体的药动学/药效学共同作用的结果。这是检验主要假设的主要结果变量，即小剂量舒更葡糖对深肌松恢复速度老年患者较非老年患者更慢。次要假设是，老年患者的再*箭化发生率高于非老年患者。再*箭化（次要结果变量）被定义为在使用舒更葡糖后出现TOFr呈负向变化。定义中未包括TOFr初次完全恢复，因为在使用小剂量舒更葡糖的情况下，并不期望TOFr完全恢复。
结果比非老年患者相比，老年患者存在更多合并症并且肾功能不全。老年组自发TOFr恢复(1.89%/min)明显慢于非老年组(3.45%/min，P=0.)。使用小剂量舒更葡糖后，老年患者TOFr恢复(0.55%/min)明显慢于非老年组(1.68%/min，P=0.)。老年组再*箭化发生率为35%，明显高于非老年组(35%vs.5%，P=0.)。多元线性回归分析表明，TOFr自发恢复率更低和肾功能不全是导致老年患者使用小剂量舒更葡糖后TOFr恢复缓慢的两个主要因素。
图2该图显示了一例非老年患者在研究过程中的神经肌肉监测结果(图2A：55岁女性；体重指数18.3kg/m2)和老年患者(图2B：76岁女性；体重指数27.3kg/m2)。老年人患者从罗库溴铵所致肌肉松弛作用中自发恢复更加迟缓。值得注意的是，停止小剂量舒更葡糖输注(37mg)后老年患者发生再*箭化，尽管两组患者使用舒更葡糖后的早期肌松恢复都比自发恢复快。另外，舒更葡糖都能成功地使两组患者的TOFr恢复正常。
图3该图显示肌松恢复过程中各组在自发恢复(图3A)和小剂量舒更葡糖输注后(图3b)TOFr变化的平均值。老年人肌松自发恢复速度明显低于非老年组。由于舒更葡糖引起的早期恢复效果在两组有重叠，两组患者的恢复率均有下降，而老年组则更为明显。
结论使用小剂量舒更葡糖拮抗罗库溴铵所致深肌松时，老年患者再*箭化和肌松残余的风险更高。
麻海新知的点评本项临床研究主要更新了两个知识点，其一，使用小剂量舒更葡糖后，老年患者TOFr恢复率比非老年患者慢，老年患者发生再*箭化更常见；其二，TOFr自发恢复缓慢和肾功能不全是老年患者使用小剂量舒更葡糖后TOFr变化率慢的两个主要原因。本研究的临床意义在于，老年患者是使用小剂量舒更葡糖后发生再*箭化和肌松残余的高风险人群。麻醉科医师不能因为拥有了罗库溴铵的特异性拮抗剂，就忽略了对患者肌松残余的观察和认识。
既往研究明确，老年患者从罗库溴铵所致肌肉松弛中恢复的速度明显慢于非老年患者。老年患者中，完全逆转深肌松需要更长的时间。即便应用小剂量舒更葡糖，老年患者也可能发生再*箭化。目前，肾功能不全患者使用舒更葡糖尚有争议。96%的舒更葡糖经尿液排泄，中至重度肾功能不全患者清除舒更葡糖和舒更葡糖-罗库溴铵化合物的能力明显下降。
尽管达到肌松完全恢复的时间会延长，使用舒更葡糖4mg/kg可有效地逆转罗库溴铵所致深肌松，而不需要追加剂量。但是，本研究发现当使用小剂量舒更葡糖时，肾小球滤过率的降低是降低TOFr恢复率和发生再*箭化的独立危险因素。年10月13日麻海新知刊发的《TOF四个刺激恢复时低剂量舒更葡糖对维库溴铵神经肌肉阻滞的拮抗作用》也指出，与0.5mg/kg舒更葡糖不同的是，当TOF出现四个刺激反应时，1.0mg/kg以上剂量的舒更葡糖可完全拮抗维库溴铵的残余肌松作用。舒更葡糖0.5mg/kg不能有效拮抗维库溴铵浅阻滞（TOF出现四个刺激反应）状态下的肌松作用，其有效性（TOF比值大于0.9）仅为70%。这些结果充分表明，神经肌肉监测对全剂量舒更葡糖发挥持续完全的逆转效果的临床重要性。
本研究也存在部分方法学上的局限。首先，本研究中使用小剂量舒更葡糖后所发生的再*箭化可能与实际的临床情况不同。舒更葡糖的剂量可能并非导致严重再*箭化的原因。其次，本研究没有直接测量血浆罗库溴铵浓度，未来的研究应在使用小剂量舒更葡糖后测量血浆罗库溴铵浓度，并在发生再*箭化后探索详细的机制。
在当前的临床麻醉实践中，常规神经肌肉监测的比例低，麻醉从业人员对肌松残余作用的高发生率（40％~60％）及其相关并发症缺乏认识。年7月，美国《麻醉与镇痛》杂志刊登《围术期神经肌肉监测的共识声明》，对神经肌肉阻滞的定量监测标准予以了建议。其中也指出，神经肌肉阻滞剂作用持续时间具有多样性的变化，小剂量药物都有可能产生严重反应。在使用正常剂量新斯的明和舒更葡糖后肌松恢复缓慢和逆转不完全，部分老年人、肥胖或呼吸困难患者也可能出现肌松恢复缓慢。
总之，本项研究表明，老年患者是使用小剂量舒更葡糖后发生再*箭化和肌松残余的高风险人群之一。舒更葡糖的使用剂量，应由神经肌肉监测决定，而非临床症状决定，尤其是应用于老年肾功能受损患者群体时。
（编译王春薄禄龙述评邓小明）
原始文献：MuramatsuT,IsonoS,IshikawaT,etal.DifferencesofRecoveryfromRocuronium-inducedDeepParalysisinResponsetoSmallDosesofSugammadexbetweenElderlyandNonelderlyPatients.Anesthesiology.Nov;(5):-.doi:10./ALN.0000000000012.
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