全球每年约有3亿患者接受外科手术，也面临着围术期血流动力学不稳定的风险。围术期降压药物的暂停服用、麻醉药物、低血容量、疼痛、炎症和液体转移，会导致围术期血流动力学改变。越来越多的证据表明，围术期低血压或高血压对患者预后不利，但目前还没有指导围术期血压管理的循证指南。
低血压与围术期不良预后相关，尤其是肾损伤、心肌损伤的发生和死亡率增加。高血压、心动过速、血压监测频率和慢性降压药物的使用，也可能影响患者手术预后。老年患者可能更易发生与围术期血流动力学不稳定相关的不良事件。
年2月，CurrentOpinioninAnaesthesiology刊发美国威斯康星大学麻醉系KozarekK等撰写的综述，提供了老年患者围术期血压管理的最新证据。该文对血流动力学参数、用药方案和血压监测等，都予以了翔实的建议，临床指导性强，将对老年患者的围术期管理提供有益帮助。
美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)和欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会(ESC/ESH)分别于年和年更新了门诊患者血压管理指南。鉴于患者在围术期内在的生理变化，如血流动力学改变、应激和免疫反应的增强、心肌作功的增加、代谢需求的改变、炎症、高凝状态和疼痛，这些指南不太可能适用于接受手术的患者。围术期血流动力学目标可能与门诊不同，并可能影响患者的预后。随着年龄增长，慢性高血压发生率增高和终末器官自身调节的改变，老年患者可能特别易受围术期血流动力学波动的影响。本综述总结老年人术前、术中和术后血压管理的最新数据。
现有研究的特点和不足
尽管越来越多的数据表明，血流动力学控制不佳与不良预后相关，但尚无确切的因果关系。多种因素的限制导致不能做出决定性的结论，或定义最佳的围术期血压目标。现有大多数研究本质上术后观察性和回顾性研究，仅能说明变量之间的关系，而非因果，还存在无法测量的因素所造成的混淆风险。现有研究在患者特征、手术方式、血流动力学不稳定的持续时间和分析结果的方法上，存在显著差异。围术期低血压和高血压的标准定义目前并不统一，临床研究使用了很大范围的血压阈值。这带来的结果是，文献报道中术中低血压的发生率为5%~99%。围术期“低血压”和“高血压”的不明确的定义和未知发生率，可能影响人们理解其对患者预后的影响。此外，伦理问题可能会限制前瞻性随机对照试验的开展。总之，所有上些因素都阻碍了最佳围术期血压目标的确定。
术前血压
在术前血压评估上，应侧重为个体患者确定适合的血压目标，术前低血压和高血压相关的风险，以及慢性降压药物的管理。术前血压可用于指导围术期血压目标，准确识别患者的基线血压至关重要。单次术前或病房内血压通常不可靠，家庭或门诊测量的血压最能反映患者的长期趋势。了解不同的压力参数(收缩压、舒张压、平均压、脉压)很重要，也反映了不同的生理方面。虽然每个参数都被用来研究围术期血压管理，但尚不清楚哪个参数最能预测不良事件的风险，Ackland等最近提倡平均动脉压这一参数。绝对和相对血压阈值都被用来定义低血压和确定血压目标，都可以识别有围术期不良事件风险的患者。绝对阈值在临床上可能更容易使用，因为准确的术前血压值并不总是可得的。
高血压和低血压的风险
降低患者围术期风险的最佳术前血压尚不清楚。ACC/AHA指南建议，如果术前血压超过/mmHg，任何年龄的患者都可以推迟择期手术。若根据这一指南，手术有时会基于单一的术前血压而被取消。然而，高于什么水平的血压阈值会使不良事件的风险增加，目前尚不清楚。除非术前高血压与终末器官功能障碍有关，否则没有足够的证据支持仅凭单一的血压读数来取消择期手术。同样，目前尚不清楚纠正术前高血压是否能改善预后，因此没有足够的证据支持术前常规降压，且这种做法实际上可能是有害的。例如，围术期缺血评估试验(POISE)发现，对有动脉粥样硬化性心脏病危险因素的患者，围术期常规新增β受体阻滞剂的使用与较高的死亡率和卒中有关，这很可能由低血压引起。
术前低血压可能增加围术期不良事件的风险。一项大型回顾性队列研究发现，在接受择期非心脏手术的老年患者中，收缩压低于mmHg、舒张压低于63mmHg与术后30d死亡率增加相关。降压效果呈剂量依赖性，术前血压较低的患者死亡率较高。老年患者术前低血压可能与术中低血压、冠脉灌注压降低和自动调节曲线左移有关，而这可能导致器官缺血。这些过程可能与术后死亡率增加相关。与术前血压较高的患者相比，术前即存在低血压的老年患者，可能需要积极的围术期血压管理、更严格的围术期血压阈值限制。这一问题也迫切值得研究。
抗高血压药物的管理
在非心脏手术前考虑停用ACEI和ARB类药物是合理的。部分研究提示，ACEI和ARB类药物与术中持续性低血压有关，这可能与卒中、心肌损伤和死亡率的增加相关。对长期服用β受体阻滞剂的患者，尤其是充血性心力衰竭或近期发生心肌梗死的患者，在围术期继续服用β受体阻滞剂是可以接受的。一项大规模回顾性队列研究证实，持续服用β受体阻滞剂与收缩期高血压的老年患者与术后30d死亡率增加有关。老年高血压患者易发生血流动力学不稳定，自身调节曲线发生右移，β受体阻滞剂可能导致围术期低血压和终末器官灌注不足。手术前是否停用β受体阻滞剂可能需要考虑患者的年龄和基线血压。总之，β受体阻滞剂不应在术前启用，因为这会增加卒中和死亡率的风险，特别是对患有收缩期高血压的老年患者。
术中血压管理
越来越多的证据表明，术中低血压与心肌损伤和梗死、肾损伤和死亡有关。POISE-2试验的一项子研究发现，老年患者术中低血压与手术后30d内的心肌损伤和死亡率有关。终末器官损害似乎随着低血压的严重程度和持续时间的增加而增加，尤其是在老年患者中。围术期低血压是一个可改变的危险因素，可作为改善围术期结果的重要环节。
虽然大多数研究评估了术中低血压对预后的影响，但其他血流动力学紊乱也可能增加不良事件的风险。术中高血压对老年患者的影响尚未完全了解，部分原因是缺乏统一的定义或血压阈值。根据目前的证据，低血压似乎比高血压更有害。尚不清楚术中高血压是否与不良结果相关。非心脏手术患者血管事件的二次分析队列评估(VISION)研究了术中心率和血压对心肌损伤的影响。在这项研究中，平均年龄为65岁、心率超过次/分、收缩压＜mmHg与心肌损伤和30d死亡率相关；收缩压超过mmHg与心肌损伤和梗死相关，但死亡率反而降低。低血压合并心动过速导致老年患者心肌损伤的风险最高。
心脏手术患者的神经功能结局
术中低血压似乎对心脏手术患者是有害的，但仍需要进一步研究。由于体外循环(CPB)时无血流脉动，以及生理改变，其损伤机制可能与非心脏手术不同。一项队列研究发现，术中低血压与患者心脏手术后谵妄没有显著关联，但研究受限于使用了多个血压阈值来定义低血压，所使用的谵妄评估方法未记录到低活动性谵妄患者。一项针对接受CPB心脏手术的老年患者的回顾性队列研究发现，体外循环期间平均动脉压＜64mmHg与术后卒中风险增加相关。卒中风险与低血压的程度成正比。事实上，低灌注——而不是血栓栓塞——可能导致接受CPB患者的卒中。老年患者大脑自动调节曲线右移，有更高的脑血管疾病发生率，可能需要更高的平均动脉压来确保足够的脑灌注。一项前瞻性临床试验研究了CPB心脏手术患者谵妄的发生率，这些患者被随机分到控制平均动脉压高于患者脑自动调节下限值和标准护理两组。动脉压维持在脑部自动调节范围内的患者，谵妄发生风险降低45%。这些结果表明，CPB时的血压个体化管理，即有针对性地将血压维持在患者脑自身调节的下限值以上，可能有助于降低术后谵妄的风险。
非心脏手术的神经功能结局
非心脏手术的术中血流动力学改变和脑损伤的数据尚不确定。一项评估全麻老年患者个体化围术期血压目标对术后认知影响的随机对照先导试验发现，术中低血压(或偏离患者基线血压)与术后认知功能障碍或谵妄之间没有相关性。这项研究受限于患者高脱落率、小样本量以及可能影响术后认知功能障碍发生率的麻醉药给药剂量的差异。一项前瞻性队列研究评估术中低血压或高血压是否会增加接受髋部骨折手术的老年患者术后谵妄或认知功能障碍的风险。研究发现，平均动脉压的降低和血压较大波动与术后谵妄的风险增加相关，而术中较高的平均动脉压是保护性的。另一项评估术中低血压对老年患者影响的前瞻性队列研究发现，低血压与术后谵妄无关，但术中血压波动确实可预测谵妄的发展。这些作者假设，血压的变化可能更准确地反映患者、手术和麻醉因素，如失血、血管活性药物、容量变化、年龄和降压药物治疗方案。尽管术中血压与卒中、认知功能障碍等预后的关系尚不完全清楚，但患有高血压和脑自动调节曲线右移的老年患者可能需要更高的术中平均动脉压来维持脑灌注，以避免损伤。
术后血压的管理
因为缺乏公认的术后低血压或高血压定义，以及没有足够证据来定义会导致患者受到伤害的血压阈值，使得老年人最佳术后血压的确定变得复杂。然而，术后低血压和高血压都与不良预后结果相关。术后低血压与心肌损伤、卒中和死亡风险增加有关，长时间低血压会增加这些风险。POISE-2试验的一项子研究表明，老年人术后持续至少10min的低血压与心肌梗死和30d死亡率的增加有关。一项回顾性队列研究发现，术后平均动脉压中位数为62mmHg的老年患者与术后平均动脉压值较高的患者相比，心肌肌钙蛋白升高的风险和30d死亡率增加。
手术后没有频繁的血压监测对普通病房的患者而言很常见，血流动力学的波动可能也无法被识别。目前，还没有证据表明术后血压监测的理想频率。然而，增加监测频率可能有助于更早地识别存在血流动力学不稳定和后续不良事件风险的患者。监测识别到这些存在血流动力学不稳定的患者，有助于采取可能改善结果的干预措施，包括逐步加强对潜在病因的护理和治疗。
术后适当恢复用药可能会降低不良事件的风险。术前长期使用的β受体阻滞剂、ACEI和ARB药物应该在手术后不久恢复。术后超过48h再恢复ACEI和ARB的患者其病残率和死亡率有所增加。若不及时恢复使用β受体阻滞剂，也会出现类似结果。如果患者有禁忌证，如持续低血压或急性肾损伤，则在症状缓解前不应重新开始服用降压药。
血压管理的个体化管理
人们对个体化围术期血压管理的兴趣与日俱增，新近研究数据表明它可能会改善患者预后。这种做法会根据患者特定的生理状况和临床情况调整血压目标。传统上，麻醉科医师根据临床经验选择血压指标，以管理围术期的血流动力学，但这并不能确保慢性疾病导致生理状况发生改变的患者有足够的器官灌注。一项比较个体化血压治疗与标准治疗的手术患者结局的随机临床试验发现，器官功能障碍和全身炎症反应在个体化血压治疗组中较少见。个体化血压组患者术中和术后使用去甲肾上腺素将血压维持在基线值10%以内，而标准组仅在收缩压低于80mmHg或较基线值下降40%以上时才接受治疗。这些数据表明，根据个体患者的生理特点进行血流动力学管理可能会改善患者术后结局。
患有高血压和终末器官自动调节曲线右移的患者，在低血压期间存在器官缺血的风险。高血压的发病率随年龄增长而大幅增加，因此老年患者可能特别容易受围术期低血压带来的不良影响。同时，老年患者也可能有更高的收缩压阈值，低于某阈值时其预后不良的风险就会增加。术后高血压与卒中、心肌损伤和心肌梗死、肺水肿、心律失常和非心脏手术后出血有关。如果患者术前血压低于/mmHg，则可以很好地耐受择期手术，这也与最近指南建议一致。另一研究也发现，术前血压与引起不良后果的术中低血压发生率没有相关性。目前关于高血压患者围术期血流动力学管理的数据尚无定论，慢性高血压患者是否应调整血压控制仍不清楚。鉴于未知的最佳血压阈值和患者因合并症和疾病状态而产生的异质性，个体化的血压目标可能是围术期管理的最佳选择。综合现有文献，依据患者基线血压、合并症、器官功能和拟接受的手术操作，个体化血压管理目标似乎是合理可行的。
结论
对老年患者的围术期最佳血压参数，目前尚无明确证据。多数评估围术期血流动力学不稳定性影响的研究受限于回顾性和观察性研究设计，患者特征的变异性，低血压和高血压的定义以及数据分析。但是，老年患者术前、术中和术后低血压与心肌损伤相关并增加死亡率。围术期高血压也可能是有害的，但其后果尚不完全清楚。同样，围术期血流动力学不稳定对其他结局（如神经功能）的影响尚未阐明。尽管缺乏随机对照研究的数据，但老年患者的围术期血流动力学不稳定似乎是有害的。基于患者的生理状况和基线值确定的个性化血压目标，并用以优化器官灌注，从而提供潜在的解决方案，值得进一步研究。
大多数评估围术期血流动力学不稳定影响的研究，都受到回顾性和观察性研究设计的限制，患者特征的可变性、低血压和高血压的定义及数据分析等。然而，老年患者术前、术中和术后低血压与心肌损伤和死亡率增加有关。围术期高血压也可能是有害的，但其后果尚不完全清楚。同样，围术期血流动力学不稳定对其他结果的影响，如神经功能，也尚未阐明。尽管缺乏随机对照研究的数据，老年患者围术期血流动力学不稳定似乎是有害的。个性化的血压目标由特定患者的生理状况和血压基线值决定，旨在优化器官灌注，提供潜在的解决方案，值得进一步研究。
（编译王贤冬；审校薄禄龙）
原始文献:KozarekK,SandersRD,HeadD.Perioperativebloodpressureintheelderly.CurrOpinAnaesthesiol.CurrOpinAnaesthesiol.;33(1):-0.doi:10./ACO..
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AA:术中运动诱发电位监测在预防胸腹主动脉瘤修复术后脊髓损伤中的应用
TheLancet重磅研究：宽松与限制氧疗对成人急症患者死亡率的影响
TheBMJ：术前物理治疗在上腹部手术后的呼吸系统并发症中的预防价值
髋部骨折患者麻醉原则：来自国际脆性骨折网络的Delphi共识声明
TheNEJM:阿司匹林或利伐沙班在预防髋关节或膝关节置换术后静脉血栓栓塞中的价值
接受无创氧疗的急性低氧性呼吸衰竭患者的气管插管预测因素
TheNEJM：脓*性休克患者的糖皮质激素辅助疗法
患者术后吸空气或吸氧时脉搏氧饱和度及呼吸频率的变化特征
THELANCET：蛛网膜下腔穿刺—无创性穿刺针较传统穿刺针具有优势
术前戒烟时间长短与患者术后结局的关系
心搏骤停后的目标体温管理：系统性回顾和meta分析
椎管内麻醉与髋部骨折手术患者结局：医院层面的人群队列研究
局部麻醉药全身*性反应的回顾性分析
利用闭环液体管理系统指导腹部大手术的胶体液输注
低呼气末二氧化碳是麻醉期间急性过敏反应严重程度的实时观察指标
术前血液检查时间与术后30天内并发症及死亡率的关系
JAMA临床指南：成人ARDS的管理
6%羟乙基淀粉和5%白蛋白用于膀胱切除术患者容量替代治疗对肾功能影响无差异
TOF比值自主恢复到0.9至1.0后给予新斯的明：神经肌肉的临床恢复情况如何？
婴儿期接受手术和麻醉是否与儿童期脑白质完整性和体积下降有关？
JAMASurgery:成人高危血管手术后心肌梗死发生率
qSOFA和SIRS对脓*症诊断标准和死亡风险预测的比较：系统回顾和meta分析
术前对高龄患者实施简易智力状态评估有临床意义吗？
JAMA重磅：大手术中的麻醉交接与患者术后不良预后相关
三种虚弱指数预测体外循环下主动脉瓣置换术后发病率与死亡率的比较
BMJ研究：术前呼吸理疗培训可预防上腹部手术后呼吸系统并发症
JAMA:成人髋关节骨折手术时机对术后30天死亡率有影响吗？
肥胖患者全身麻醉期间的个体化呼气末正压：一项采用电阻抗断层成像的随机对照临床试验
JAMASurgery：紧急手术与择期和急诊手术相比（手术紧急程度）并发症和死亡率的相关风险
术中少尿预测腹部大手术术后急性肾损伤
危重患者的谵妄和紧张性精神分裂症
幕上脑肿瘤切除术中目标导向液体治疗时的目标究竟是什么？
Circulation：肥胖和低体重对儿童、青少年及青年先天性心脏病手术预后的影响
JAMASurgery：改良虚弱指数与术后30日再入院之间的关联
术后早期活动方案可改善腹腔肿瘤大手术后的运动能力
蛛网膜下腔麻醉后低血压是否是老年人心脏功能受损的标志？
术中使用纳洛酮可降低瑞芬太尼术后痛觉过敏但不引起术后疼痛
肩部手术肩胛上神经阻滞和肌间沟臂丛神经阻滞的应用
Surgery综述：结直肠手术围术期疼痛管理
JAMA重磅临床指南：成人高血压的预防、检测、评估及治疗
BJA综述：我们距离理想的液体治疗究竟还有多远？
Anesthesiology封面文章：硬膜外分娩镇痛时芬太尼剂量会影响母乳喂养成功率吗？
早期目标导向治疗不能改善脓*症休克的死亡率
心脏手术后谵妄发生与认知功能下降的相关性
术后脑电图与谵妄
BJA重磅综述：麻醉对婴幼儿神经系统发育影响的最新研究进展
髋关节置换术中使用氨甲环酸：单次注射复合持续输注并不优于单次推注
去甲肾上腺素和去氧肾上腺素用于蛛网膜下腔麻醉下剖宫产手术期间治疗低血压的剂量-效应研究
脓*性休克24h内中心静脉-动脉二氧化碳分压差对评估存在/不存在心脏功能不全患者预后的价值
新型插管型喉罩盲探气管插管的临床研究：一种自加压、一次性声门上气道装置
递增PEEP肺复张法与低PEEP通气对ARDS患者死亡率的影响
血糖仪检测手术室内全麻患者毛细血管和动脉全血血糖的结果准确吗？
婴幼儿动脉置管：桡动脉穿刺失败后应首选什么部位的血管？
醋酸钠林格液围术期临床应用专家共识
全膝关节置换术前单次使用大剂量糖皮质激素的安全性问题
CriticalCare：亚综合征谵妄对ICU患者预后的影响
ANESTHESIOLOGY杂志9月封面论著：围手术期应用加巴喷丁不能降低高龄患者非心脏手术的术后谵妄
Allen试验，那些你可能不了解的事
心脏手术后ICU中患者谵妄发生的风险预测模型
TOF四个刺激恢复时低剂量舒更葡糖对维库溴铵神经肌肉阻滞的拮抗作用
3岁前接受全身麻醉是否会对婴幼儿学习和行为能力产生影响？
心脏手术中同时长时间低血压和低BIS值（“双低”）与术后死亡、严重并发症及住院时间延长的相关性
瞳孔测量指导给药法与常规给药法对术中瑞芬太尼用量的影响
全身麻醉与清醒镇静下行急性缺血性脑卒中血管内治疗的预后差异：AnStroke试验
BJA谵妄专题讨论：老年患者术后谵妄与继发性认知功能损害相关
麻醉领域重磅长文：近一年国内外麻醉学领域研究进展
Anesthesiology：全麻下监测疼痛水平的指标，哪些更适合？
胸科手术后右颈内静脉导管相关性血栓
地塞米松的镇痛效果：外周神经阻滞后外周神经周围与全身给药----系统评价与meta分析
术中吸入高浓度氧气与严重呼吸系统并发症的风险
颠覆传统观念：蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术，还需要使产妇左倾吗？
全身麻醉诱导后与术中早期低血压危险因素的研究
JAMASurgery重磅：术中应用右美托咪定不能预防术后谵妄
脑卒中病史患者行非心脏和神经外科的急诊手术-心血管不良事件及死亡风险
腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞：局麻药中*的风险
目标导向液体治疗能降低择期腹腔镜结直肠手术后肠梗阻发生率吗？
择期非心脏手术患者术前血压与术后死亡率有何关系？
非心脏手术患者术前脉压与围手术期心肌损伤有关系吗？
Anesthesiology大咖综述：肩部手术的区域神经阻滞与膈神经麻痹
口服抗凝药患者严重出血的管理
《TheLancet重磅：氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄》补充述评
邓小明教授专访：脓*症相关研究进展
右美托咪定对机械通气的脓*症患者死亡率及脱离呼吸机天数的影响
心脏手术大量输血时成分输血比例对脏器功能障碍和死亡率的影响
腰麻后不评估运动功能即转出PACU的安全性研究
围手术期严重过敏反应：来自英国麻醉医师的观点和经验
Anesthesiology封面论著：全膝关节置换术后的镇痛方案
《柳叶刀》评论：美国FDA有关小儿麻醉的警告——警示、不确定性与临床实践
远端缺血预处理对高危心脏手术患者肾功能的长期影响
初始血乳酸值和碱剩余，如何用于创伤患者预后的预测？
ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率
严重脓*症和脓*性休克的液体管理：EGDT还可信吗？
心脏手术患者肱动脉穿刺置管相关并发症，是高还是低？
糖皮质激素的围手术期管理：当前的最新临床证据
非心脏手术患者术前凝血及纤溶功能状态与术后心肌损伤的关系
血制品储存时间对肝胰肠大手术患者围手术期结局的影响
TheLancet重磅：氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄
接受腹部大手术的患者，术中尿量维持多少才满意？
择期非心脏手术的衰弱患者收治数量，医院的真正水平
椎旁神经阻滞在儿科腹部手术中的应用
脑卒中患者接受急诊手术后，心血管事件和死亡风险到底有多大？
JAMA重磅：高敏肌钙蛋白T升高与非心脏手术患者术后30天死亡率密切相关
剖宫产术后镇痛：腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润？
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病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化
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使用Sellick手法压迫环状软骨，男女大不同
JAMA重磅：肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响
成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理
应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸
儿童气管插管套囊，注入什么更好：空气、盐水或碱化利多卡因？
邓小明：加强普及现代技术，快速提高我国麻醉安全与质量
附加示例的ASA体格状态分级，可提高患者评估的准确率
围手术期输血相关循环超负荷：风险因素和临床结局
超声引导下腰丛神经阻滞的技术：“三叉戟”和“三叶草”，孰优孰劣
麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者
以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑
围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症
奇特的苏醒：异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复
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局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果：来自循证医学的证据
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