第二站——腹部检查
一、视诊
（一）腹部外形
1.腹部膨隆
（1）全腹膨隆
生理情况见肥胖、妊娠等。病理情况见于：
①腹内积气：肠梗阻、肠麻痹、气腹（积气在肠道外腹腔内者，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹）；
②腹腔积液：仰卧位时腹腔内大量积液因重力作用下沉于腹腔两侧，导致腹部外形宽而扁，即为蛙腹，坐下时下腹部膨出明显。多见于肝硬化门脉高压症、右心衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎等；
③腹腔巨大肿块：最常见于巨大卵巢囊肿时，腹部呈球形膨隆且以囊肿部位较明显。
（2）局部膨隆
炎性包块、胃肠胀气、脏器肿大、腹内肿瘤、腹壁肿瘤、疝等所致。
①上腹部膨隆：肝左叶肿大、胃扩张、胃癌、胰腺囊肿或肿瘤所致；
②左上腹膨隆：脾大、巨结肠或结肠脾曲肿瘤所致；
③右上腹膨隆：肝大（淤血、脓肿、肿瘤）、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤所致；
④腰部膨隆：患侧大量肾孟积水或积脓、多囊肾、巨大肾上腺瘤所致；
⑤中腹部膨隆：腹部炎性包块（如结核性腹膜炎引起的肠粘连）、脐疝等所致；
⑥下腹部膨隆：妊娠、子宫肌瘤所致的子宫增大、卵巢囊肿、尿潴留等所致；
⑦左下腹部膨隆：降结肠肿瘤、干结粪块（灌肠后消失）所致；
⑧右下腹部膨隆：阑尾周围脓肿、回盲部结核或肿瘤等所致。
2.腹部凹陷
仰卧位时前腹壁明显低于胸骨下端到耻骨联合的连线。
全腹凹陷多见于严重脱水、明显消瘦及恶病质等。严重者全腹部呈舟状，为舟状腹，常见于恶性肿瘤、结核、糖尿病、顽固性心衰、神经性厌食等慢性消耗性疾病的晚期。
3.腹部皮肤
（1）皮疹：伤寒玫瑰疹最早并且仅出现在腹部。
（2）股纹：紫色腹纹，见于皮质醇增多症；下腹部银白色条纹，生育后妇女、既往有大量腹水、过肥胖者。
（3）脐：肚脐深陷，见于肥胖者；脐部皮肤变蓝色，腹壁或腹腔内出血；脐部分泌浆液性或脓性物，多为炎症。
（4）瘢痕：手术、外伤或皮肤感染的痕迹。
（二）呼吸运动
腹式呼吸减弱：常见于妊娠晚期、大量腹水、急腹症、卵巢巨大囊肿、胃肠胀气等腹部疾病。
（三）腹壁静脉
1.腹壁静脉
正常时腹壁静脉一般不显露。
（1）肝硬化门脉高压形成侧支循环时：曲张的浅静脉以脐为中心向周围伸展，血流从脐静脉经脐孔进入腹壁曲张的浅静脉流向四方。
（2）上腔静脉阻塞：上腹壁或胸壁曲张的浅静脉，血流向下方进入下腔静脉。
（3）下腔静脉阻塞：脐以下的腹壁浅静脉血流向上方进入上腔静脉。
2.腹壁皮下静脉血流方向的判断方法
选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者食指和中指并拢压在静脉上，一指固定，另一手指沿静脉走行用力向外滑动，使静脉暂时排空，然后向外滑动的手指突然放开，根据静脉是否立刻充盈，即可判断血流方向。
(四)胃肠型和蠕动波
1.胃肠型：当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显出各自的轮廓。
结肠梗阻时，宽大的肠型多出现于腹壁周边，同时盲肠多胀大呈球形。
2.蠕动波：胃肠蠕动过程中呈现出波浪式运动。
（1）幽门梗阻：较大的胃蠕动波自左肋缘下向右缓慢推进，即为正蠕动波，有时还可见到自右向左运行的逆蠕动波。
（2）小肠梗阻：脐部出现肠蠕动波。严重梗阻时，脐部可见横行排列呈多层梯形的肠型和较大肠蠕动波。
二、叩诊
（一）腹部叩诊音
多用间接叩诊法叩诊，被检者取仰卧位。正常腹部除肝、脾所在部位叩诊呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。
1.鼓音明显且范围增大：见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔所致气腹和人工气腹。
2.鼓音区缩小：可出现浊音或实音，见于肝、脾或其他实质性脏器极度肿大，腹腔内大量积液或肿瘤时。
（二）肝脏叩诊
肝脏叩诊时用间接叩诊法，被检者取仰卧位。叩诊定肝上下界时，一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区往下叩向腹部，当清音转为浊音时，即为肝上界，此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界；再往下轻叩，由浊音转为实音时，此处肝脏不被肺遮盖，直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界；继续往下叩，由实音转为鼓音处，即为肝下界。定肝下界时，也可由腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上叩，当鼓音转为浊音处即是。
体形匀称型者，正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘。右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离为9~11cm；在右腋中线上肝上界在第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，肝上界为第10肋间，下界不易叩出。瘦长型者肝上下界均可低一个肋间，矮胖型者则可高一个肋间。
病理情况下，肝浊音界向上移位见于右肺不张、右肺纤维化、气腹及鼓肠等；肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。
肝浊音界扩大见于肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝癌和多囊肝等；肝浊音界缩小见于急性重型肝炎、晚期肝硬化和胃肠胀气等；肝浊音界消失代之以鼓音者，多因肝表面有气体覆盖所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，亦可见于人工气腹等。
（三）移动性浊音
当腹腔内有较多游离液体(在mL以上)时，如患者仰卧位，液体因重力作用多积聚于腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；在患者侧卧位时，液体随之流动，叩诊上侧腹部转为鼓音，下侧腹部呈浊音。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，即移动性浊音。
（四）肾区叩击痛
正常时肾区无叩击痛。
检查时，被检者取坐位或侧卧位，医师将左手掌平放于患者肾区(肋脊角处)，右手握拳用轻到中等力量叩击左手背部。
肾区叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾周围炎及肾结核等。
（五）膀胱叩诊
在耻骨联合上方进行叩诊。采用间接叩诊法，被检者多取仰卧位。
膀胱空虚时，因小肠位于耻骨上方遮盖膀胱，故叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。
膀胱充盈时，耻骨上方叩出圆形浊音区。妊娠、卵巢囊肿或子宫肌瘤等，该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。
腹水时，耻骨上方叩诊可呈浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大的浊音区弧形上缘凸向脐部。排尿或导尿后复查，如浊音区变为鼓音，即提示为尿潴留而导致的膀胱胀大。
三、听诊
（一）肠鸣音(肠蠕动音)
被检者取仰卧位，医生将听诊器放在腹部进行听诊。正常时每分钟4~5次肠鸣音，脐部听诊最清楚。
肠鸣音超过每分钟10次时，称肠鸣音频繁，见于服泻药后、急性肠炎或胃肠道大出血等。
若肠鸣音次数多，且呈响亮、高亢的金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。
若肠鸣音明显少于正常，或3~5分钟以上才听到一次，称为肠鸣音减弱或稀少，见于老年性便秘、电解质紊乱(低血钾)及胃肠动力低下等。
如持续听诊3~5分钟未闻及肠鸣音，称肠鸣音消失或静腹，见于急性腹膜炎或各种原因所致的麻痹性肠梗阻。
（二）振水音
被检者取仰卧位，医师用耳凑近被检者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速冲击其上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音，称为振水音。也可用双手左右摇晃患者上腹部以闻及振水音。
正常人餐后或饮入多量液体时，上腹部可出现振水音。但若在空腹或餐后6~8小时以上仍有此音，则提示胃内有液体潴留，见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多等。
（三）血管杂音
正常腹部无血管杂音。血管杂音有动脉性杂音和静脉性杂音。
1.动脉性杂音：常位于中腹部或腹部一侧。
①上腹部的两侧出现收缩期血管杂音：提示肾动脉狭窄。
②包块部位闻及吹风样血管杂音：左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉。
③中腹部收缩期血管杂音：提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。
2.静脉性杂音：为连续性的嗡鸣音，无收缩期与舒张期分别。
此音多于脐周或上腹部出现，尤其是在腹壁静脉显著曲张时，常提示肝硬化所致门静脉高压侧支循环的形成，压迫脾脏此嗡鸣音可增强。
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