作者：杨澄宇（广州医院）
腹主动脉瘤破裂后的开放手术抢救，无疑是血管外科医生能经历的最惊心动魄的手术。手术出血量巨大，术中被迫阻断包括内脏动脉的腹主动脉，使抢救成功率一直徘徊在50％左右，最好的血管外科中心有75％的成功率报道。随着腔内技术在腹主动脉瘤治疗中的广泛开展，我们也把它用于破裂腹主动脉瘤的抢救，本文报道的4例都取得成功，但这过程我们也发现了不少问题，供同道参考：
病例1：术前无CTA评估。
男，76岁，腹部突发剧痛，腹部摸到巨大搏动包快，入院后过床是血压降到50mmhg。快速补液后血压回升到mmhg，没腹膜炎症状。
造影：瘤体巨大，累及双髂动脉，右侧有乳头状突出，术中测量，瘤颈弯曲，但足够长。
手术：腔内隔绝术。远端锚定在双侧髂外。造影：有点内漏，估计是膜渗出，没处理。
结果：术后症状缓解，治疗过程输血ml，生命体征恢复平稳，无并发症，8天后出院，三月后CTA，没内漏。
问题：情况紧急，来不及CTA评估，术中造影怎么测量？手术中如何评估使用接腿的常规支架还是AUI？
病例2：
男，79岁，急腹症入院，胃肠外科诊断为闭孔疝开腹探查术中见腹膜后巨大血肿，有搏动，考虑腹主动脉瘤破裂但生命体征很平稳，关腹。
CTA检查：瘤颈和右髂动脉都比较弯曲，瘤颈只有1.5cm。
造影：右髂动脉用超硬导丝取直后，右髂动脉显影不好。
手术：腔内隔绝术，释放过程造影，精确定位，远端锚定在双侧髂外动脉。右髂动脉撤超硬导丝后造影：无内漏，远端通畅。
术后第二天，悲剧发生，右下肢严重缺血。
处理：取栓VS股股搭桥？
插管溶栓，溶栓后通而不畅，用球囊分段挤，加裸支架取直弯曲的地方。
结果：生命体征平稳，治疗过程输血ml，右下肢恢复血供，术后三个月CTA，无内漏。
问题：为何不直接做人造血管置换？如何避免手术后支架折叠引起的下肢缺血？不幸出现了有更好地办法吗？
病例3：
男，57岁剧烈腹痛，腹部有巨大搏动包块。没腹膜刺激征，生命体征平稳。
CTA：显示瘤体很大，可以看到内膜外有血肿，囊状破裂，已经侵犯左肾动脉，右肾动脉离左肾动脉0.8cm。如果覆盖左肾，瘤颈有1.6cm。
手术：左肾-左髂外动脉转流，腔内治疗，释放过程造影，精确定位，远端锚定在双侧髂总动脉。造影：无内漏，移植的人造血管通畅，远端通畅。
结果：术后症状缓解，治疗过程输血ml，生命体征恢复平稳，无并发症，8天后出院，一月后CTA，没内漏。
问题：开放手术VS介入手术？如何选择暴露左肾动脉的手术入路？
病例4：
男,65岁，剧烈腹痛入院，24小时有腹痛加剧，心率加快，腹部有巨大搏动包块，没腹膜刺激征。
CTA：腹膜后有大量血肿，显示腹主动脉瘤破裂，瘤颈很短。1.1cm，左髂动脉弯曲。
手术：腔内隔绝术，释放过程造影，精确定位，远端锚定在双侧髂外动脉。右髂动脉撤超硬导丝后造影：无内漏，远端通畅。有前车前车之鉴，左髂放裸支架取直弯曲出
结果：由于渗血后拖延了一天才手术，腹膜后形成巨大血肿，导致腹腔间隔室综合征（AbdominalCompartmentSyndromeACS），多器官功能衰竭（MODS），在ICU抢救3周，成功出院。术后三个月，出现剧烈左下腹痛，伴腹泻便秘交替，结肠镜提示：缺血性乙状结肠炎，约5cm，结肠粘膜坏死，没腹膜刺激征。钡灌肠显示乙状结肠有缩窄环。
问题：破裂腹主动脉瘤腔内治疗后腹膜后血肿造成的腹腔间隔室综合征（AbdominalCompartmentSyndromeACS）发生率有多高？如何降低发生率？发生了如何提高抢救成功率？为什么三月后缺血性肠炎才出现症状？目前如何处理？
讨论：
1：来不及CTA评估，术中造影怎么测量？造影只能了解瘤腔内部的大小，看不到血管壁，最好能多角度造影观察瘤颈，之后大球囊阻断瘤颈，止血，腾出时间仔细测量，选用大一点的支架，一般比测量直径大20％，预防瘤颈有血栓。
2：手术中如何评估使用接腿的常规支架还是AUI？有一侧腿极度弯曲，瘤体巨大等考虑接腿困难，术中生命体征不稳的时候，首选AUI，对侧髂动脉用封堵器封闭，这样可以节省时间，尽快止血。
生命体征平稳，尽量使用接腿的支架，避免非解剖的股股动脉搭桥，术后远期效果更好。
3：为何不直接做人造血管置换？动脉瘤已近破裂，开放手术时打开后腹膜和瘤腔，往往会有巨量出血，生命体征平稳的情况下，改腔内手术能避免出血，减少并发症。该手术最后仅输血ml。
4：如何避免手术后支架折叠引起的下肢缺血？不幸出现了有更好地办法吗？目前使用的腹主动脉腹膜支架，多数是节段性支架，如果髂动脉极度弯曲，手术中由于超硬导丝取直，没有马上引起下肢缺血，但术后髂动脉一般会复位到原弯曲状态，就容易引起支架打折，造成下肢缺血，所以髂动脉极度弯曲的病例，首选髂支是连续性支架，或在原支架髂支弯曲处内置裸支架，可以减少该并发症。
不幸出现支架内栓塞，导丝能进入支架的，可用溶栓，球囊挤压取栓，复通后用裸支架取直弯曲处。导丝进入支架困难的，做股股动脉搭桥解决。
5：开放手术VS介入手术？如何选择暴露左肾动脉的手术入路？手术前CTA评估有囊内破裂，瘤体平左肾动脉水平，该病人开放手术打开后腹膜，暴露瘤颈阻断腹主动脉过程容易发生大出血，而腹膜后入路，左肾向内侧翻转后，吻合左肾动脉缺避免了这一风险。所以杂交手术在生命体征平稳的破裂腹主动脉瘤治疗，同样有一定优势。病人全过程输血仅ml。
6：破裂腹主动脉瘤腔内治疗后腹膜后血肿造成的ACS发生率有多高？如何降低发生率？腹主动脉瘤破裂引起的腹膜后血肿是必然发生的，所以ACS的发生无法预防，发生率文献报道在15％-40％之间，与美国安娜路易斯州的张伟教授交流，他这种病例发生ACS几率约25％，我们报道4个病例，一例发生。
7：ACS发生了如何提高抢救成功率？
ACS定义：是以腹腔压力（IAP）急剧升高为特点的症侯群，正常腹内压在5-7mmHg左右。1级:12￡IAP￡15mmHg，2级:16￡IAP￡20mmHg，3级:21￡IAP￡25mmHg，4级:IAP＜25mmHg。
ICU医生
液体复苏与血流动力学监测，机械通气，连续性血液净化（CBP），抗感染治疗，营养支持。
外科医生
1）：腹内压监测：测量膀胱内压(UBP)：是最常用的间接法，被称为lAP测定的“金标准”，排空膀胱后注入50—ml的无菌生理盐水，通过1根Foley导管把膀胱与压力计相连，让患者处于仰卧位，以耻骨联合处为零点测量患者的膀胱内压，但在膀胱挛缩时不能用此方法测量。
2）：手术指征：lAP在10—15mmHg时，在维持血容量正常的情况下以观察为主；lAP在15—25mmHg时要进行对症治疗，并以多于血容量的液体进行复苏：当lAP在25-35mmHg时要及时行腹部减压术；当lAP超过35mmHg时，除腹部减压外还要进行腹部探查
3）：手术方案：ACS患者经过腹腔减压术后，由于腹膜后血肿、内脏水肿，在高度张力的条件下，不应行一期关腹术以避免切口愈合不良；尤其重要的是，避免继发性ACS的发生。此时应采取腹腔临时关闭技术，即切口敞开或者部分关闭。步骤为敞开腹腔，采用网片、无菌塑料袋等暂时关腹措施保护肠管。
4）：关腹的时机，通常选择在腹内压降到正常水平、血流动力学稳定、肾功能逐渐恢复、水肿开始消退、凝血障碍纠正、止血彻底后，一般是在术后2周内关腹，行切口二期缝合或者创面植皮。
8：为什么三月后缺血性肠炎才出现症状？目前如何处理？该病了腔内治疗的时候同时封堵了肠系膜下动脉，双侧髂内动脉，不可避免地影响盆腔供血，但肠缺血并没表现为急性过程，术后三个月，包括抢救的三周，病人一直有肠鸣，有大便，有排气，病人复苏清醒后也没腹痛，但三个月后突发剧烈腹痛，并腹泻便秘交替，用血管扩张剂可缓解，结肠镜提示：缺血性乙状结肠炎，约5cm，结肠粘膜坏死，没腹膜刺激征。钡灌肠显示乙状结肠有缩窄环。综合考虑还是发生了肠管得节段缺血，但没坏死，没穿孔。保守治疗以后症状仍反复发作，准备行乙状结肠部分切除。
腔内隔绝术为腹主动脉瘤破裂的抢救提供了新的方法，实践中其安全有效，避免了传统手术中得二次出血，病人恢复快，有一定得实用价值，但其术后现ACS的机率高于传统手术，如何减低ACS的发生率，提高ACS的抢救成功率，仍是我们面临的棘手问题。