丁森泰1，赵鹏1，吕家驹1，邢乃栋1，牛志宏1，孙慧2，吴海虎1，孙鼎琪1医院l，泌尿外科，2，检验科，济南
摘要
目的
探讨蛇*血凝酶膀胱冲洗及灌注在经尿道前列腺电切术(TURP)后的止血效果。
方法
年3月～年3月经筛选后69例接受TURP术患者随机分为3组，所有患者术后均行常规生理盐水持续膀胱冲洗。其中膀胱灌注组20例，蛇*血凝酶6U加入生理盐水60mL术后膀胱保留灌注20min，2次/d，共3d；膀胱冲洗组23例，蛇*血凝酶10u加入生理盐水mL膀胱冲洗，2次／d，共3d；其余26例患者为对照组，仅行生理盐水持续膀胱冲洗。记录3组患者术后前3天出血量并进行统计分析，观察凝血功能及不良反应。
结果
3组间患者年龄、前列腺体积、手术时间差异均无统计学意义，且各组患者无明显凝血功能改变及并发症发生。膀胱灌注组、膀胱冲洗组术后3d总出血量与对照组比较明显减少(P0.05)；膀胱灌注组与冲洗组之间术后前3d总出血量和每天出血量之间无明显差异。
结论
蛇*血凝酶局部用药能有效减少TURP术后出血，安全性好。
关键词：蛇*血凝酶；膀胱冲洗，膀胱灌注；经尿道前列腺电切术；止血中图分类号：R．3文献标志码：A
经尿道前列腺电切术是治疗良性前列腺增生症的“金标准”，术后出血是其主要并发症之一。蛇*血凝酶在临床上主要用于治疗出血性疾病或出血状态，其静脉给药治疗出血性疾病已有大量报道，且疗效肯定，但是外科手术术野局部给药的经验缺乏，相关研究较少。因此，本研究采用前瞻性随机分组对照的方法对TURP术后局部蛇*血凝酶膀胱冲洗及灌注止血疗效及安全性进行观察。
资料与方法
研究对象患者人选标准
所有患者术前常规行前列腺磁共振(MRI)、肛门指检以及前列腺特异性抗原检查诊断为BPH，有明确手术指征，患者术后病理均确诊为BPH。本组仅选取年龄为60～75岁患者，同时不合并尿路感染、膀胱结石、膀胱逼尿肌功能严重损害，血常规、肝功生化、凝血功能正常，对血凝酶类药物无过敏史；高血压患者血压控制在／90mmHg以下，同时排除既往心肌梗死、不稳定心绞痛、血栓性静脉炎、血栓形成等病史以及术前服用阿司匹林或非那雄胺(保列治)的患者。此外，所有患者围手术期未经静脉途径使用止血药物。术前采用MRI测量并计算前列腺体积，MRI长椭圆体积计算法V=π／6X上下径×左右径×前后径，选取前列腺体积为50～90cm3的患者。为避免手术造成的偏倚，手术医生由年资和技术水平相近者担任。采用前瞻性随机分组对照的方法。通过以上条件对年3月～年3月入住医院泌尿外科的BPH患者进行严格筛选，最终将69例患者TURP术后随机分入膀胱灌注组20例、膀胱冲洗组23例和对照组26例。
治疗方法
TURP术中膀胱颈、前列腺窝创面严密止血，并行耻骨上膀胱造瘘术，尿道内留置F22Foley三腔尿管，气囊注水30～40mL；手术后确认膀胱内无组织碎屑、血块残留，尿道口系纱布轻度牵拉导尿管压迫前列腺窝6～12h后解除纱布牵引。术后立即经三腔尿管侧孔给予生理盐水持续膀胱冲洗，冲洗装置悬挂高度距膀胱平面高出约60cm，冲洗速度根据引出尿液的颜色及时调整，在保证引出尿液通畅的前提下，采用最低的冲洗速度，停止膀胱冲洗的指征为冲洗速度≤15～30滴／min时，冲洗液澄清或轻微淡红色。2个实验组均从术后第1天开始局部加用蛇*血凝酶。膀胱灌注组，将蛇*血凝酶6U加入生理盐水60mL经侧孔灌注膀胱，保留20min后排出，之后继续常规冲洗，2次／d，共3d。膀胱冲洗组，将蛇*血凝酶10u加入生理盐水mL后经三腔导尿管侧孔行持续膀胱冲洗，之后仍继续换用常规冲洗，2次／d，共3d。对照组，仅行生理盐水持续膀胱冲洗。
观测指标
抽血检查术前及术后第3天所有患者凝血功能(凝血酶原时问、部分凝血活酶时间及D一二聚体)、肝肾功能及电解质，记录术后患者是否出现血栓或其他不适症状以及并发症。术后前3天每天收集膀胱冲洗引出液置于预先放入0U肝素的容器中混匀，参考文献[9]的方法采集标本送检验科，使用血红蛋白测定仪(日本Sysmec，XE一2)氰化高铁血红蛋白分光光度法测定膀胱冲洗引出液及外周静脉血的血红蛋白浓度从而计算出血量。若膀胱冲洗引出液内含有血凝块，过滤后作为全血测量，计入总出血量，计算公式：出血量(mL)=膀胱冲洗引出液血红蛋白浓度(g／L)X膀胱冲洗引出液量(mL)／外周静脉血液血红蛋白浓度(g／L)。计算得出所有患者术后前3天总出血量以及每天的出血量。
统计学处理
采用SPSS16.0统计软件包进行统计学分析，采用方差分析(one—wayANOVA)和独立t检验对比组问数据。P0.05为差异有统计学意义。
结果
患者一般临床资料见表1。
69例患者完成了本次研究，3组的年龄、前列腺体积、手术时间比较差异均无统计学意义(P0．05)。对比3组患者术前及术后第3天凝血功能(凝血酶原时间、部分凝血活酶时间及D一二聚体)、肝肾功能及电解质，均未出现明显相关临床意义的异常改变。灌注组及冲洗组患者未见血栓形成或其他全身不适症状。
3组患者术后前3d每天出血量及总出血量见表2。
对比术后第1天出血量，灌注组及冲洗组出血量较对照组减少，其中灌注组与对照组比较差异有统计学意义(P＜0．05)．而冲洗组出血量的减少与对照组比较差异无统计学意义(P0．05)。
灌注组和冲洗组术后第2天和第3天出血量较对照组均明显减少(P0．05)。灌注组和冲洗组患者术后前3天总的出血量较对照组均显著减少。灌注组和冲洗组的前3天总出血量和每天出血量之间对比差异无统计学意义(P0．05)。其中，灌注组中有2例患者因蛇*血凝酶膀胱保留灌注后出现了血凝块丽短暂堵塞尿管的情况，发现后均通过生理盐水无菌注射器抽吸去除血凝块，而且期间因保留耻骨上造瘘管引流通畅，因此并未发生膀胱过度充盈以及继发二次出血的情况。
讨论
TURP术中难以完全确切止血，TURP术后前列腺创面出血是最常见的术后症状或并发症，因此如何止血是临床医师