《素问》病机十九条，是中医诊断和治疗疾病的基本准则，由博返约的辨证方法，可以起到顺利过渡到临床辨证，执简御繁、驾驭临证的舟车之用。不仅可以指导开方用药，也可以指导针灸处方。
但如何将经络与临证结合，在临证中准确把握经络的病理变化规律，进而合理取穴？这里面的学问可不简单。建木医社分享著名针灸学家单玉堂先生学术继承人单志华老师对病机十九条针灸处方的研究成果，因篇幅较长，分作三部分一一分享。本文为第三部分，文中提到临床辨证的秘诀——“必先五胜”，这是中医辨证论治落到实处的关键，一起好好学习「实用收藏」《素问》病机十九条与针灸处方（一）
「实用收藏」《素问》病机十九条与针灸处方（二）
《素问》病机十九条与针灸处方(三)
文/单志华
十三、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热
鼓，敲击义（名词活用）。鼓之如鼓，就是敲击腹部（叩诊）有膨大而空的感觉（呈鼓音）。
此因热邪或食积化热，热积中焦，进而脾胃纳化失常；或三焦水道不利，携相火游行于胸腹腔间；或肝脉瘀滞，木来克土，湿聚热瘀，导致气滞、血瘀、水停而为鼓胀。
治则：清热导滞健脾，调运升降利水。
针灸处方：中脘、天枢、足三里、内关、公孙。
释义：募穴位于胸腹部，属阴，阳病治阴，阳病可针刺腹募以调整经气而引邪外出。取胃募穴中脘、大肠募穴天枢，清热导滞，配足三里胃经合穴，调运升降；加公孙、内关，乃八脉交会穴，主治胃心胸诸疾，开郁除烦，疏调气机。肝热加行间，瘀血配膈俞，小便不利加阴陵泉、三阴交、太溪；便秘加大肠俞、上巨虚等。
按：鼓胀包括现代医学的慢性肝病肝硬化、肝腹水，甚至肝癌晚期腹水，病变机理复杂，寒热虚实交错，动辄变证蜂起，治疗棘手。临床治疗当根据原发病患、病变阶段、病情进展的不同情况，分别采用扶正、健脾、养肝、益肾，或消胀、行气、利水、祛湿、化瘀，或内服外敷，或针或灸，或针药并施，缓治收效。
十四、诸腹胀大，皆属于热
最为典型的就是阳明里热成实证。其成因如张仲景所言：“太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”里热初现，是为阳明经证；经热入腑，化燥成实，必“腹胀大”，兼见潮热、谵语、腹满痛拒按、尿黄大便燥结等。
治则：清泻里热，攻下通便。
针灸处方：天枢、大肠俞、上巨虚、合谷、曲池、支沟。
释义：六腑以通为顺，以降为常。取天枢大肠经募穴，配大肠俞为俞募相配，再配以上巨虚（大肠经下合穴），促进大肠传导而泄热通便；因热结阳明，取手阳明大肠经原穴合谷配合穴曲池（合主逆气而泄），配支沟手少阳三焦络穴，阳陵泉足少阳胆经合穴，畅通三焦气机，助阳明通腑下气宽肠。对脑中风病见热结肠腑者，加丰隆胃经络穴，太冲肝经原穴，针后肠蠕动立即增强，一般4小时内即可排便。
十五、诸转反戾，水液浑浊，皆属于热
转，转筋也，较拘挛为急；反戾，乖戾失常之义。此是言其常。若从三阴三阳六经分析，转者，转在侧也，属少阳经；反者，反在后也，属太阳经；戾者，戾在前也，属阳明经；则病在三阳可知矣。水液浑浊者，三焦水道之热也。
《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”热迫三焦，水液浑浊，致使少阳枢机不利，三阳开阖枢失司，则诸转反戾由生也。故将“转反戾”与“水液浑浊”同论，深义在此，不可不悟也。
就字面的解释是，大凡表现为肌肉筋脉拘急痉挛，甚至角弓反张急症，可注意了解病人的排尿情况，若见尿色深黄、混浊者，大都是热邪盘踞三焦水道所致。
治则：疏解少阳，清热通淋，柔肝养筋。
针灸处方：足临泣、外关；中极、膀胱俞、小肠俞、行间、阴陵泉、阳陵泉。
释义：先配八脉交会穴，针足少阳胆经足临泣，配手少阳三焦经络穴外关，二穴同经同气，强化少阳主枢的机转，针用泻法，疏风清热利胆，且通利三焦。继取膀胱募穴中极配膀胱俞，属俞募配穴法，通调水道，下输膀胱；取小肠俞泌别清浊，取肝经荥穴行间以清肝热；足少阳胆经筋会阳陵泉透阴陵泉，舒筋养血活络而缓挛急；此外，热极生风而风性主动，加合谷、太冲谓之开四关，清热息风止痉；配太溪滋肾水以涵肝木，比较稳妥。
十六、下诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热
呕，干呕；吐酸，有热也，肝胃不和者多见；暴注，又叫“火泻”，是一种急性发作的腹中绞痛、腹泻如注的症状；下迫，即迫于下，指里急后重。
凡见呕吐反酸、胃中嘈杂，甚至顷刻间发生剧烈的腹泻，伴随里急后重下痢症状的，统属邪热侵犯胃肠，暑热与饮食不洁之物在体内蕴结，骤然间升降失常。
治则：和中清热，升清降浊。
针灸处方：中脘、天枢、上巨虚、足三里、合谷、曲池、内庭。
释义：浊邪在胃腑，病位在肠道，取胃经募穴中脘（腑会），配大肠募穴天枢，使得病邪由此而出；配大肠经下合穴上巨虚，足阳明胃经合穴足三里，手阳明大肠经原穴合谷，通调大肠腑气作用强大，调气化湿行滞；加曲池手阳明大肠经合穴，内庭足阳明胃经荥穴，清泻邪热。若见下痢赤白者，加血海、膈俞，凉血化浊，调和气血；若呕吐明显者，加公孙、内关八法相配，交叉针刺，见效较快。
十七、诸暴强直，皆属于风
凡是突然发生的项背强直，甚至角弓反张的病症，多属于风邪所致。风为百病之长，风为阳邪，善行数变。风有内外之别，内风大多在肝，即第一条的“诸风掉眩，皆属于肝”；
从本条的“暴强直”看，发病突然且以肢体活动障碍为主症，尽管脑中风的“中经络”亦可见此，但也包括邪从外来，感受风毒侵袭肌肤，进而流窜经络者。比如破伤风证，表现出肢体抽搐、痉挛、牙关紧闭、角弓反张、苦笑面容等（至于痹症的肢体屈伸不利，因其病变机理、证候特征与本条完全不同，在此不予讨论）。
破伤风，是破伤风杆菌由皮肤或黏膜处侵入人体所引起的急性感染性疾病。潜伏期为1～2周。临床实践表明，本病如果发病时间短，及时进行针刺治疗，可以收效。
治则：宣通阳气，祛风解毒，镇痉通络。
针灸处方：
（1）人中（点刺）、百会、大椎、风府、筋缩、腰阳关、长强。
（2）申脉、昆仑、承山、委中穴（放血）。
（3）合谷、太冲，曲池、阳陵泉。
释义：本病多侵犯阳经，以督脉和足太阳膀胱经为最，故取督脉诸穴，振奋督阳，疏通督脉经气，此脉由尾骶上行入络脑，主全身运动机能，外则总督诸阳，内则沟通脏腑经气，使之经气贯通，气血调畅，达到阴平阳秘；继而取足太阳膀胱经之昆仑、申脉、承山，针用泻法以祛风通络；委中为足太阳经合穴，刺络拔罐放血以解血中风毒；此膀胱经穴与督脉穴相配，主治项背强直、角弓反张、四肢抽搐等。肝藏血主筋，泻肝经原穴太冲，配大肠经原穴合谷，通达四关，息风止痉，舒筋缓挛，苏厥。加配大肠经合穴曲池，少阳胆经合穴、筋会阳陵泉，此二穴擅长宣气行血、舒筋活络而为此针方之必须。
按：本病因风毒来势凶猛，必须于短时间内调动强大的阳气抗御之，故督脉与膀胱经的取穴数量要多，留针时间要长（1～2小时），且每隔数分钟针用泻法强刺激一次。重症破伤风者（如任何轻微的光线、声音，甚至检查均可引起痉挛发作），可中西医结合救治，辅助西药镇静剂、抗生素及输液等。
十八、诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒
病水液，指人体发病后分泌和排泄的口涎、痰涎、唾液、流涕、小便等。澄澈清冷，指水液清稀透明，表明“病水液”的性质属寒。
凡是呕吐清水痰涎、痰饮清稀、鼻流清涕、小便清长、大便稀溏、妇人白带清稀如水者，多属寒冷所致。如脾肾阳虚见畏寒肢冷、平日大便鹜溏，甚至五更泄；或饮聚于胃，呕吐清水痰涎，或渴欲饮水，水入则吐；或肾阳虚衰，固摄无权，见尿频、尿急、尿后余沥、尿液清白等。
治则：温阳散寒，温肾健脾。
针灸处方：中脘、足三里、关元、肾俞、脾俞、命门。
释义：取中脘胃经募穴，配足三里胃经合穴，先针后灸，振奋胃阳以除寒饮；灸关元小肠募穴，足三阴任脉之会，使其阴中生阳，补火以制水；督脉总督诸阳且维系元阳，灸督脉穴命门，益火之源以消阴翳；配足太阳膀胱经背俞穴肾俞、脾俞，为脾肾经气所输注的孔穴，以强壮先后二天之本，且与中脘、关元俞募相配，对激发脏腑经气的活力作用很大。若见老年尿频遗尿者，灸中极穴，配膀胱俞，针用补法，同样效果很好。
十九、诸痉项强，皆属于湿
痉，指痉病，以项背强急、口噤不开，甚至角弓反张为主症。《金匮要略》分刚痉、柔痉。大凡痉病出现上症者，多由于湿邪导致。
凡病误汗、误下、伤津、伤血，津血过度耗伤，筋脉失养而致痉。然湿邪闭阻经络，盘踞于上半身足太阳经脉所行之“项”位，临床中亦多见，例如颈椎病的项背强直，就与湿浊凝滞经脉有关。
湿为阴邪，阻碍气机，易伤阳气。尤其中老年人，督脉与太阳经脉的阳气衰减，阳能化湿，阳弱则湿盛，日久则出现颈椎椎间盘退行性改变、肥厚增生，进而压迫颈部的脊髓、神经、血管，而产生一系列的病变。
张仲景治疗“项背强”用葛根汤主治，重用葛根功专项背，在于其鼓舞太阳经脉的阳气而升清阳，阳生则阴长，才能起阴气而生津液。所以《素问·生气通天论》有“阳气者，精则养神，柔则养筋”之说，当细心体会。
治则：疏风通阳化湿，活络养血荣筋。
针灸处方：风池、风府、大椎、大杼、肾俞、颈部夹脊。
释义：取胆经风池穴，为足少阳与阳维脉之会，少阳为多气之经，属木，主生发，针风池，平刺透风府（督脉与阳维脉交会穴），少阳胆经与督脉连通，增强疏风通阳之力，阳气通则湿化，故为首选；取大椎，督脉与手足三阳之会，激发督脉与诸经阳气，主治项强背膊拘急；取骨会大杼穴，又为手足太阳经交会穴，主骨所生病，配肾俞，补肾强筋壮骨；颈部夹脊是临床治疗颈椎病的常用穴位，是对“华佗夹脊穴”的拓展，配合使用可疏通颈部气血，活络止痛。加后溪通督脉，为八脉交会穴之一，又为手太阳小肠经之“输”穴，“输主体重节痛”，主治头项强痛；取足阳明胃经合穴足三里，针用补法养胃气而生津液，配髓会绝骨透三阴交，外呼内应，调和阴阳以养血荣筋。
总结：临床辨证的秘诀——必先五胜
以上针对病机十九条的针灸配穴，只是概言其要，给针灸临床辨证配穴提示一个入门的方向而已。其实，具体到每一条病机，不论是五脏定位还是六气定性，其内涵意蕴十分丰富，相应的治疗方药和针灸配穴手法也是丰富变化的。
在提出病机十九条后，《素问·至真要大论》特别指出：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之；必先五胜，疏其气血，令其条达，而致和平，此之谓也。”这段话同样重要。
什么叫“谨守病机，各司其属”？即谨慎小心地把握住病机，各自从主管的所属关系上定位，比如“诸风掉眩，皆属于肝”，“掉眩”是一个象，反映出“风”的共性，那么它的病机落脚点就是“肝”，亦即定位在肝。这就叫“各司其属”。
“有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之”：“者”字结构，指代人或事，这里指代证候；“求”是推求、推测，即有证候表现的要推求产生这种证候的原因，没有证候表现的就要根据其他诊断方法（比如脉诊）推求其病因；“盛者”“虚者”指疾病的实证、虚证，“责”是追究的意思，即不论病证属实抑或属虚，都要追究探查导致疾病实证或虚证的原因所在。
关键是下面这句话，告诉了你一句临床辨证的秘诀——“必先五胜”。
即要进一步了解五脏中哪一脏气偏胜，然后根据五脏之间的生、克、乘、侮规律来纠正其偏。换言之，根据病人的主诉，结合察色按脉，做了一个初步的属阳属阴、是实是虚的判断，进而定病位，即五脏中的某一脏，再进而推求出本脏与他脏的关系（生我、我生、克我、我克）。用一句话概括就是：一个中心，四个关系。据此而施以方药或针灸配穴。
所以，“必先五胜”是中医辨证论治落到实处的关键，是医生经验乃至临证境界水平的集中体现，这一步做好了，则“疏其血气，令其调达，而致和平”便水到渠成。
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