编者按
泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现,临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力,由于直接面对病人,不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨,现将版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰,分享给各位同道,以期共同学习提高。
指南是领域内权威专家的专业经验与实证医学研究文献而制订,仅供专业泌尿外科医生诊疗“参考”;并非法律术语的“医疗常规”或“医疗水准”,也不是法律诉讼的“医疗过失”判断标准。
流行病学、病因、病理生理学
上尿路扩张能否从治疗中获益,仍然是临床工作中的挑战。
肾盂输尿管连接部梗阻,定义为尿液由肾盂流向输尿管的排泄功能受损,引起肾盂扩张及肾脏受损。是新生儿肾积水最常见的原因。发生率约为/1;男女婴儿比例为2比1。
输尿管膀胱交界处梗阻发生在输尿管末端,其进入膀胱位置梗阻,称为梗阻性巨输尿管症。常见于男性及左侧。发生率低于肾盂输尿管连接部梗阻。
难以区分梗阻与非梗阻。目前,最常用的原则是梗阻表示尿流受限,治疗不及时,将导致肾功能恶化。
诊断评估
鉴于目前普遍地进行产前胎儿超声检查,因此发现较多的产前肾积水。出生后,最大的挑战是后续治疗计划的选择:主动监测、药物治疗或是外科手术治疗。
没有哪一种检查方法,能够准确区别梗阻与非梗阻性肾积水。
产前超声检查
怀孕第16周至18周,胎儿肾脏已发育,羊水大部分是尿液。第28周是进行肾脏评估的最敏感时间,如果出现肾积水的现象,评估:
患侧边,程度,肾脏超声检查;
肾盂扩张,或输尿管扩张;
膀胱容量及膀胱排空情况;
羊水量。
产后超声检查
出生后,新生儿的脱水状态可能持续48小时,因此影像检查时间,建议在少尿后。不过,双侧肾积水、单肾、及羊水过少等情况,建议出生后,即刻进行检查。评估:
肾盂的前后径长度
肾盏扩张程度
肾脏大小
肾实质厚度
肾脏超声检查情况
膀胱壁及残余尿量。
检查以一定的时间间隔、持续进行,前后比较评估。
排泄性膀胱尿道造影
新生儿上尿路扩张其他相关的原因包含:
膀胱输尿管尿反流(25%)
尿道瓣膜
输尿管膨出
神经性膀胱
排泄性膀胱尿道造影,是主要的诊断工具。
利尿性核素肾显像
最常用来诊断患侧肾脏功能障碍,及尿液输送功能障碍。最重要的检查标准,4至6周龄后,于标准条件下进行,包括:给予充足的水分及放置导尿管。
检查前,鼓励患者多喝水。造影剂注射前15分钟,必须补充生理盐水15毫升/千克,至少30分钟;整个检查过程中,持续保持4毫升/千克/小时生理盐水注射。利尿剂建议剂量:1岁以下,1毫克/千克体重;1-16岁,0.5毫克/千克体重,剂量至多40毫克。
顺行性或逆行性尿路造影
定位及决定梗阻解剖位置;诊断多重梗阻位置。
图1先天性上尿路扩张诊断流程图
*需告知家属,诊断过程中,可能诊断出膀胱输尿管尿反流,但不具有临床意义。25%的先天性肾积水被诊断出合并膀胱输尿管尿反流。
处理
产前处理
知会患儿父母,告知肾积水何时将会确定诊断及代表的意义;产前肾积水,出生后,仍有可能存在一定肾功能。但是,严重的双侧肾积水、两侧肾脏发育不良、进展性两侧肾积水合并羊水过少、肺发育不良等,表示很明显的肾脏预后不良。
子宫内介入处理的例子很少,医院进行。
预防性抗生素的使用
先天性肾积水持续使用预防性抗生素,效果无法确定。
依据现有的证据,先天性肾积水使用持续性预防性抗生素的获益与风险,仍未确定。未割包皮的婴儿、肾积水的婴儿及重度肾积水患者,发生尿路感染的可能性较高。
关于预防性抗生素使用的种类及副作用,目前没有相关的研究。常用于婴儿的抗生素是甲氧苄啶(Trimethoprim)。
肾盂输尿管连接部梗阻
治疗方式的选择非常重要。医院,相同检查条件下,进行一系列的检查后决定如何处理。
手术治疗适应症:
有症状的梗阻,包括反复性腰痛及尿路感染;
患侧核素肾显像显示肾功能小于40%;
肾核素显像,肾功能减少超过5-10%;
利尿性核素肾显象,肾盂排空功能不良;
超声检查,肾盂的前后径长度增加;
依据美国胎儿协会标准,肾积水3到4级。
手术方式:传统开放手术方法(HvnesandAnderson方法)、腹腔镜及后腹腔镜技术、机器人辅助腹腔镜手术,都能达到相当的成功率。相较传统开放手术方法,腹腔镜手术的获益在于减少住院时间、减少术后疼痛、术后早期康复及较佳的外观;但手术时间较长。相较腹腔镜手术,机器人辅助腹腔镜手术的优点在于手术视野佳、易于操作、易于缝合及人性化,但是费用昂贵。以年龄分层,侵袭性小的手术获益,依目前的证据、设置的分界年龄,仍无定论。
巨大输尿管(输尿管膀胱交界处梗阻)
主动监测
肾功能正常及输尿管尿液引流没有阻碍,可采取主动监测,定期随访;小于1岁,给予预防性抗生素,防止尿路感染。
85%的患者,可以自愈。
手术处理
手术适应症:尿路感染,肾输尿管扩张变大,患侧肾功能减少。
研究报告显示,输尿管直径大于10至15毫米,大几率需要手术处理。
手术方式,膀胱外、膀胱内、或同时膀胱内外实施;手术原则为要对巨大输尿管取直及缩小,以便种植时,避免尿液反流。
结论
由于产检期间,超声检查的普遍开展,得以增加肾盂输尿管连接部梗阻及输尿管膀胱交界处梗阻的发现率。出生后,必须定期、反复检查,便于评估梗阻情况及影响肾功能的危险性,进行手术治疗。目前手术方法已趋于标准化,预后良好。
我们是泌尿外科医生学习联盟,一群专注泌尿男科疾病科普、热心公益的泌尿外科年轻人,如果文章对您或身边的人有用,感谢