一心一意,专注腹痛慢性腹痛 [复制链接]

慢性腹痛是指起病缓慢、病程长,或急性发病后时发时愈的腹痛炎(如溃疡性结肠炎等);便血者应注意肠肿瘤、肠结核、炎症性肠病等。

临床上对于慢性腹痛病例的诊断与鉴别诊断,首先可参考下列几方面的临床表现。

（一）既往史

病人的急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、腹部手术等病史,对提供慢性腹痛的病因诊断有帮助,但仍须注意有无慢性腹痛的其他原因并存。

(二)腹痛的部位

(三)腹痛的性质

溃疡病多呈节律性周期性中上腹痛;肝癌的疼痛常呈进行性加剧;肠寄生虫病多为发作性隐痛或绞痛,常可自行缓解;结肠、直肠疾病常为阵发性痉挛性腹痛,排便后疼痛常可缓解。直肠炎也常伴有里急后重。

(四)腹痛与体位的关系

胃黏膜脱垂症病人左侧卧位常可使疼痛减轻或缓解,而右侧卧位可使疼痛加剧;胃下垂、肾下垂与游走肾病人,站立过久及运动后疼痛出现或加剧,仰卧或垫高髋部仰卧时减轻或消失;胰体部疾病患者仰卧时疼痛加剧,在前倾坐位或俯卧位时减轻;膈疝病人的上腹痛在餐后卧位时出现,而在站立位时缓解;良性十二指肠梗阻或胰体癌时上腹胀痛可于俯卧位时缓解。

(五)腹痛与其他症状的关系

1.慢性腹痛伴有发热提示有炎症、脓肿或恶性肿瘤的可能性。

2.慢性腹痛伴有呕吐呕吐胃内容物,伴有宿食,伴或不伴有胆汁,常见于胃十二指肠的梗阻性病变,如消化性溃疡病合并梗阻、胃黏膜脱垂症、胃癌、十二指肠壅积症、胰腺肿瘤等。反射性呕吐可见于慢性胆道疾病、慢性盆腔疾病等。

3.慢性腹痛伴有腹泻多见于肠道慢性炎症,也可见于慢性肝与胰腺疾病。

约40%有家族史。癌变率2%~3.8%,可引起肠套叠、肠梗阻等并发症。

4.慢性腹痛伴有血便脓血便者应多考虑慢性感染性肠炎(如慢性痢疾等)与慢性非特异性肠

5.慢性腹痛伴有包块应注意炎症性包块、肿瘤、胃黏膜脱垂症、痉性结肠、慢性脏器扭转等疾病。

根据慢性腹痛的部位与特点,结合有关的病史、体征、实验室检查与器械检查,如大便常规+隐血、胃液分析、十二指肠引流液、血清生化学检查和超声检查、各种方式的X线检查、电子胃镜与结肠镜、胶囊内镜、双气囊小肠镜、CT，磁共振(MRI)、正电子发射体层扫描(PET)检查等,必要时实行腹腔镜或剖腹探查,进行全面分析,对疑难慢性腹痛病人可作出正确的诊断。

（六）现就慢性广泛性与不定位性腹痛

(一)结核性腹膜炎

结核性腹膜炎是临床常见病之一,可发生于任何年龄,以21~30岁为多见。本病是继发性,原发病灶最多为肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核、肺结核、胸膜结核等。

本病在病理学上可区分为渗出型、粘连型与干酪型3种类型,干酪型病情较重。本病起病可急可缓,缓起者占大多数。主要症状是发热、腹部包块、腹痛、腹泻,有时腹泻与便秘相交替。腹痛多呈持续性隐痛或钝痛,粘连型有时可出现剧烈的阵发性绞痛。约1/3病例有腹水征。

(二)腹型恶性淋巴瘤

腹部恶性淋巴瘤以发生于小肠者最多,也常引起慢性腹痛,多为钝痛或隐痛。如发生不完全性肠梗阻,则引起阵发性肠绞痛。本病主要须与癌性腹膜炎及结核性腹膜炎相鉴别,往往须经探查方能明确鉴别。

(三)消化道多发性息肉综合征

Canada-Cronkhite综合征,常以慢性隐性腹痛为临床特点。本病特征为:①胃肠道错构瘤息肉病;②有外胚层病变(如脱发、指甲萎缩);③无家族史;④成年发病。

Gardner①大肠多发性息肉病;②骨瘤;③皮肤及皮下组织病变。本病为罕见的常染色体显性遗传疾病,肠外病变以皮肤及软组织肿瘤最多见,骨瘤次之。

(四)腹型肺吸虫病

临床少见，腹型肺吸虫病症状以腹痛为主,有时腹部可触及肿块,可伴有腹泻、便血。当肺吸虫病病人有腹痛、压痛或肿块等症状时,应警惕腹型肺吸虫病的可能。如经肺吸虫病药物治疗无效,可考虑剖腹探查。

(五)胃肠血吸虫病

临床少见，患者常有腹部隐痛,一旦出现剧痛,应考虑并发症存在。大肠血吸虫病癌变并发率高,癌破溃时有脓血便。

(六)腹膜粘连

临床常见，手术后引起的肠粘连很常见,外伤后或腹膜炎后也常发生肠粘连。粘连程度可轻可重,轻者可无症状或仅有轻微的腹部不适,重者可发生机械性肠梗阻。腹膜粘连的腹痛,严重时为绞痛性,多在食后发作,发作时腹部听诊可发现肠鸣音亢进。X线或腹腔镜检查有助于诊断。

(七)腹膜癌病

腹膜癌病是继发性,也可引起腹痛,但一般程度较轻。

(八)慢性假性肠梗阻

假性肠梗阻是一种无机械性肠腔阻塞而具有肠梗阻症状和体征的无效性肠推进运动造成的临床综合征,可呈急性或慢性起病。发病机制尚未明了。

慢性病例可为原发性或继发性。原发性者又称为慢性特发性假性肠梗阻(CIIP),继发性者则继发于进行性系统性硬皮病(PSS)、淀粉样变、Cha-gas病、使用某些药物如氯丙嗪后等。CIIP病程长,亦未发现有基础病,主要临床表现为中、上腹痛,腹胀,体重减轻,便秘或腹泻、呕吐等。腹部X线平片显示小肠和(或)结肠扩张,严重者可见液平面

(九)血卟啉病

血卟啉病也可反复出现腹部疼痛,持续时间由几小时至数天甚至数周不等。间隔期可长可短。临床少见。

(十)肠寄生虫病

小儿，异食癖，饮食不洁者多见，钩虫、虫、虫、姜片虫、粪类圆线虫、长膜壳绦虫等肠道寄生虫均可引起慢性不定位腹痛,腹痛性质可为隐痛或绞痛;后者由虫性肠梗阻引起。

（十一）腹型过敏性紫癜

小儿多见，腹型过敏性紫癜可反复出现不定位的腹部疼痛。

(十二)内分泌功能乱

中年妇女多见，垂体前叶功能减退症与慢性肾上腺皮质功能减退症均可出现痉挛性腹痛。甲状旁腺功能亢进或减退症也可引起不同程度的痉挛性腹痛,有时与消化性溃疡病腹痛相似,但前者一般无规律性。

（十三)系统性肥大细胞增多症

临床少见，系统性肥大细胞增多症亦称系统性肥大细胞病,病因不明。组织肥大细胞分布于全身各种组织,故患病时症状繁多。本病主要临床表现有①皮肤症状:皮肤潮红、色素性荨麻疹等;②消化系症状:恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,常伴有肝大;③心血管症状:心动过速、低血压等;④其他症状:发热、头痛、乏力、贫血、抽搐等。反复发作的不明原因腹痛(可蔓延及全腹)提示本病诊断的可能。骨髓呈组织嗜碱性细胞增生,血和尿液组胺浓度明显增高,可确定诊断。

(十四)结缔组织病

临床多见，但存在其他症状较多，较好区分，结节性多动脉炎引起腹痛者常见。系统性红斑狼疮约50%病例有腹痛,部位大多局限于脐周。

(十五)Castleman

临床罕见，Castleman易误诊。组织学特点主要为血管玻璃体样改变的血管透明型(HV型),以浆细胞增生为主的浆细胞型(PC型)及混合型(MIX型)。主要以间歇性腹痛伴反复不完全性肠梗阻为特点(肠镜检查未发现异常),查体腹部无肿块,仅有压痛。腹腔淋巴结行免疫组化可确诊Castleman。

(十六)肠易激综合征

临床上非常常见，肠易激综合征是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便形状异常,常伴有黏液便,持续存在或反复发作,而又缺乏形态学和生化学异常者的症候群,其发病原因尚未完全明了。病程呈慢性经过,常长期反复发作,但对病人健康情况一般无大影响。主要症状是阵发性痉挛性肠绞痛,部位通常在左下腹与下腹部,而甚少在脐周。情绪激动、劳累可诱发腹痛发作,排气或排便后症状缓解。腹痛发作时常伴有大便形状和(或)次数的改变,可表现为便秘或腹泻,或便秘与腹泻交替。结肠镜检查、X线钡剂灌肠检查正常或仅见局部肠痉挛而无其他异常。值得注意的是,本病的诊断需先排除其他消化系统和全身器质性疾病所致的这一症候群。

(十七)功能性腹痛

临床常见，功能性腹痛综合征(FAPS)是一种以腹痛为主要表现、与胃肠道功能异常无关或关系不大的功能性疾病。国外流行病学研究报道其发病率为0.5%~2%,女性患者多见。在“罗马Ⅲ标准”中,FAPS患者的总病程为确立诊断前症状出现至少6个月,目前符合FAPS诊断标准的症状持续存在超过3个月。FAPS的诊断必须符合以下所有条件:①持续或近乎基本持续的腹痛;②疼痛与生理事件(如进食、排便或月经)无关或仅偶尔有关;③日常活动能力部分丧失;④疼痛并非伪装(如诈病);⑤症状不满足其他能解释疼痛的功能性胃肠病的诊断标准。

由于排除诊断较繁琐,且消耗大量医疗资源对符合上述FAPS诊断标准、临床上找不到其他能解释其症状的疾病且无报警症状的患者目前国外多建议采用经济的排除诊断方法,主要检查内容包括血常规、红细胞沉降率、血生化、C反应蛋白和大便隐血。

在治疗上要建立成功的医患关系并制定治疗计划。如果疼痛持续存在并且严重,有中枢镇痛作用的影响精神行为的药物(例如三环类抗抑郁药物[TCAs]如阿米替林,或选择性5-羟色胺再摄取抑制药[SSRIS]如氟西汀)可能有所帮助。心理干预作为治疗疼痛并减轻症状的方法是最好的治疗措施。