膀胱颈梗阻

注册

 

发新话题 回复该主题

外科小结胃十二肠疾病一723 [复制链接]

1#

胃十二指肠的溃疡的外科治疗

一、手术治疗胃十二指肠溃疡溃疡的理论基础

1.胃大部切除术的机理

(1)切除胃大部,壁细胞和主细胞数量减少,胃蛋白酶和胃酸分泌减少;(2)切除了胃窦部,减少了G细胞分泌胃泌素所引起的胃液分泌;

(3)切除了溃疡好发部位;

(4)切除了溃疡本身

2.迷走神经切断术的机理

(1)消除了神经性胃酸分泌;

(2)消除了迷走神经兴奋引起的胃泌素释放所致的体液性胃酸分泌;

(3)降低了分泌胃酸的腺体对胃泌素的敏感性;

(4)降低了胃的张力和蠕动

二、消化性溃疡的手术指征

消化性溃疡外科治疗指征

十二指肠溃疡外科治疗指征

胃溃疡外科治疗指征

内科治疗无效者

内科治疗(12周)无效者

严格内科治疗(8-12周)无效者

合并:梗阻、出血、穿孔、癌变

合并:梗阻、出血、穿孔

合并:梗阻、出血、穿孔、癌变

特殊溃疡

顽固性溃疡

特殊溃疡

特殊溃疡——胰源性、胼胝性、复合性溃疡、球后溃疡、高位溃疡、巨大溃疡

三、胃大部切除术

(1)胃切除范围是胃远端的2/3-3/4,包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门、十二指肠球部。

(2)溃疡病灶的处理胃溃疡病灶应尽量切除,十二指肠溃疡病灶很困难时不勉强,可改性溃疡旷置术。

(3)吻合口位置与大小胃空肠吻合口的大小以3-4CM为宜。吻合口过大易引起倾倒综合征,过小可能造成胃排空障碍。(4)手术方式及机制

术式

手术范围

治疗机制

穿孔缝合术(第八版新增)

沿纵轴修补+溃疡活检

主要针对并发症,需序贯内

科治疗

胃大部

毕Ⅰ吻合

1.切除远侧胃的2/3~

1.切除了胃窦部,减少胃酸

切除术

(胃-十二指肠吻合)

3/4和部分十二指肠球部

分泌

2.吻合口:毕Ⅰ术式

2.切除了大部胃体,壁细胞

毕Ⅱ吻合

(胃-空肠吻合)

3-4cm;毕Ⅱ术式输入袢

数量减少

高于输出袢

3.切除溃疡病好发部位

Roux-en-Y吻合

4.外科切除溃疡病灶

四、胃迷走神经切断术(八版教材已删除)

1.迷走神经干切断术(truncalvagotomy,TV)

在食管裂孔水平,将左右迷走干分离并切除5~6cm。

缺点:①管理肝、胆、胰、肠的分支切断,造成器官功能紊乱。②胃张力及蠕动减退,胃内容物潴留。③顽固性腹泻,可能和食物长期潴留,引起肠炎有关。

2.选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy,SV)

将胃左迷走分离出肝支后切断,胃右迷走分离出腹腔支后,加以切断。

解决胃潴留,需加胃引流术:①幽门成形术。②胃窦部或半胃切除胃空肠吻合。③胃空肠吻合。

3.高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy,HSV)

①仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经,而保留胃窦部的迷走神经,也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。保留鸦爪支。②优点:消除了神经性胃酸分泌。保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术。保留了幽门括约肌的功能。保留了胃的正常容积。手术较胃大部切除术简单安全。

③分离胃小弯,造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。

五、术后并发症

1.术后早期并发症(第八版内容更新)

临床特点

处理原则

术后胃出血

24小时内出血(>ml):止血不当;

非手术治疗→胃镜下止血、选

4-6天出血:吻合口黏膜坏死;

择性腹腔动脉造影栓塞→手

10-20天出血:吻合口缝线处感染

术止血

术后胃瘫

持续上腹饱胀、呕吐(食物+胆汁);

禁食水、持续胃肠减压、促进

上消化道造影残胃扩张、蠕动少

胃动力(红霉素);胃管内胃

液绿转*、转清为好转标志。

胃壁缺血坏死

多见于高选择性迷走神经切断术,胃

术中加做浆肌层缝合

弯黏膜坏死,溃疡>3cm引起出血

吻合口破裂或瘘

术后一周,若出现弥漫性性腹膜炎

保守;手术修补+充分引流

十二指肠残端破裂

毕Ⅱ式术后,上腹剧痛+发热+上腹腹膜

立即手术(十二指肠造瘘、输

刺激征+腹腔穿刺有胆汁样液体

入-输出袢侧侧吻合)

术后

输入襻

急性梗阻:多发生于毕Ⅱ式结肠前输

属于闭袢性梗阻,手术治疗

梗阻

入袢对胃小弯术式;上腹剧痛、呕吐

(量少,不含胆汁)

慢性梗阻:餐后半小时上腹绞痛,呕

禁食、胃肠减压→手术(输入

吐(量大,大量胆汁,呕吐后腹痛缓解)

袢-输出袢侧侧吻合)

输出襻

多发生于毕Ⅱ式结肠后吻合或术后肠粘

手术

连,上腹部饱胀,呕吐(胆汁+胃内容物)

吻合口

多见于吻合口过小和吻合口水肿,同输

多经保守治疗可缓解

出袢梗阻

2.术后晚期并发症(第八版内容精简)

临床特点

处理原则

碱性反流性食管炎

毕Ⅱ术后数月至数年,碱性胆汁、

胃粘膜保护剂+促胃动力+

胰液、肠液返流,上腹或胸骨后

考来烯胺(第八版删除)

烧灼痛、呕吐

倾倒综合征

早期倾倒综合征(低血容量性):

饮食调整疗法(少量多餐)、

餐后半小时内,心悸、出汗、面

生长抑素

色苍白、腹泻

晚期倾倒综合征(低血糖性):餐

饮食调整疗法(少量多餐)、

后2-4小时,出冷汗、脉搏细弱

生长抑素、食物中添加果胶

溃疡复发

腹痛、溃疡出血

抑酸+抗HP

营养性并发症

体重减轻,贫血(铁和维生素B12

补充铁剂、维生素、钙剂

缺乏)

迷走神经切断术后腹泻

腹泻

哌丁胺(易蒙停)

残胃癌

胃十二指肠病人行胃大部切除术

手术治疗

后5年以上,残胃发生的原发癌

每日一练:

(.7.23)患者,男,35岁。6天前因溃疡病出血行毕Ⅱ式胃大部切除术,2天来上腹胀满,进食后半小时尤甚,常恶心、呕吐,吐出胆汁样液体,量较多,不含食物,呕吐后症状缓解。查体:轻度脱水,上腹略饱满,轻度压痛。最可能的诊断是()

A.吻合口梗阻B.输入襻梗阻C.输出襻梗阻D.倾倒综合征

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题