剖宫产术后疤痕粘连形成
的危害与干预手段
1.剖宫产的现状
当今社会，剖宫产率越来越高。年，超过20%的活产是剖宫产。包括美国在内的许多发达国家的剖宫产率都远高于20%。在最近的几十年中，无论是在发达国家还是在发展中国家，尤其是在中国，剖宫产的比率均已显著上升。在中国城市地区，妇女的剖宫产率从年的14.9％上升到年的54.1％。目前，中国是世界上剖宫产率最高的国家之一。
然而，首次剖宫产术后粘连形成发生率至少在25%以上，59%的妇女在三次或三次以上的剖宫产术后出现粘连。
2.剖宫产粘连的概述
剖宫产粘连是指剖宫产手术后盆腹腔组织和器官之间的异常纤维连接。根据部位、涉及组织和器官的不同，粘连可能会导致各种并发症如盆腔疼痛、不孕、肠梗阻、性交痛等。
3.剖宫产疤痕粘连形成的危险因素
剖宫产粘连形成的因素包括个体体质（有疤痕体质的人较一般人的术后疤痕会更加明显；有研究提示，肤色越深，产生疤痕的风险就越高，亚洲人比欧美人更易患增生性瘢痕）、手术次数（次数越多发生粘连的风险越高）、手术切口类型（剖宫产时选择的腹部横切口比纵切口张力要小得多，因此疤痕也小）、手术技巧、腹膜缝合与否、有无子宫切口撕裂、缺血和感染、盆腔炎症，以及腹腔内异物（滑石粉、纱布、缝线或者胎粪）刺激或污染、宫口开大程度及止血不充分等。其中反复剖宫产（caesareansection）是CS术后粘连形成最主要的原因。
4.剖宫产疤痕粘连形成的机制
腹膜是覆盖腹部器官的透明膜。但当这种保护性的、光滑的内膜在剖腹产过程中受损时，人体的免疫系统就会开始运转并开始自我修复。这导致了疤痕粘连组织的形成。
外科创伤或其他损伤造成的腹膜损伤会引起炎症反应，从而促进凝血和抗纤维蛋白溶解反应，并随后明显增加纤维蛋白的形成。当纤维蛋白沉积持续存在时，可发生纤维蛋白粘连。随后，胶原沉积，血管生长，并变成永久性纤维性粘连。
图源《妇科手术后盆腹腔粘连预防及诊断的专家共识(年版)》
5.剖宫产疤痕粘连形成的临床症状
?腹胀
?继发性不孕?难以直立或站直
?在性交过程中感到疼痛。?疤痕感到疼痛或压痛。?剧烈的月经疼痛，特别是在经历了剖腹产之后。?严重的骨盆疼痛或盆腔疼痛?剖腹产多年后出现不明原因的腹部疼痛
6.剖宫产疤痕粘连形成的并发症
1.短期并发症：
①感染
②血栓栓塞；
③术中和术后出血过多；
④肠粘连（胃肠功能减弱）；
2.长期并发症：
①月经问题；
②继发性不孕
③剖宫产宫外孕；
④慢性盆腔疼痛；
⑤大小便功能障碍；
⑥宫腔粘连，胎盘异常粘连；
⑦重复手术过程中手术难度的增加；
7.术后粘连形成评分及分级标准
参考欧洲防粘连妇科专家组(Anti-AdhesionsinGynaecologyExpertPanel，ANGEL)粘连风险评分体系，对患者进行术前及术中粘连风险评分，依据该评分系统，术前评分0～36分，术后评分3～31分，根据分值将患者粘连风险分为高、中、低三级。
目前，对于粘连分级，临床上多参考美国生殖医学学会（AmericanSocietyforReproductiveMedicine,ASRM)粘连改良的分级标准。
表格来源于《妇科手术后盆腹腔粘连预防及诊断的专家共识(年版)》
诊断：超声检查结合同时触诊盆腔器官是诊断盆腔粘连的可靠方法。但是手术探查能够直观确定粘连部位和粘连程度，是诊断术后粘连的金标准（但需要注意的是，有研究表明手术探查会容易造成新的粘连形成）。
8.剖宫产术后粘连形成的治疗手段
＊非手术治疗
①物理因子治疗：
如超声波、中频电疗（如音频电治疗）等。
②手法治疗：
疤痕粘连手法松解、肌筋膜松解手法、MET等。
③运动疗法：筋膜腹式呼吸等。
＊手术治疗
当粘连程度较严重时，需要手术松解粘连组织。但是手术后很有可能会再次形成新的粘连，导致恶性循环。粘连松解最重要的并发症之一就是粘连的再形成，专家已达成共识，正确的手术操作是尽量减少粘连再形成的最重要方法。
9.剖宫产术后粘连形成的预防
?①剖宫产术后早期下地活动。
?②使用某些药物可减少粘连的机会（如类固醇）
?③剖宫产手术，缝合腹膜，将减少粘连的可能性。
?④减少或预防剖腹产后肠粘连或其他并发症的最有效和最好的方法之一是尽可能选择阴道分娩。
?⑤疤痕组织的按摩可以改善疤痕在缝合处的可动性并预防疤痕粘连的形成。（疤痕组织的按摩一般在产后42天后才开始）
?⑥坚持精细轻柔的手术操作。(证据等级C1)
?⑦通过在受损组织之间建立屏障来防止粘连（应用防粘连材料），可以最大限度地减少粘连的发生。依据手术前和手术中粘连风险评分，术中应用防粘连屏障类药物(证据等级A1)，4%艾考糊精进行腹腔冲洗及透明质酸(证据等级A1)、羧甲基几丁质(证据等级B1)等液态材料，可有效阻断或减轻术后粘连的发生，降低粘连相关不良事件发生率及再次手术难度(证据等级A1)。
备注:以上第⑥第⑦点预防措施及预防措施证据等级来源于《妇科手术后盆腹腔粘连预防及诊断的专家共识(年版)》
病例分享
1.主观资料（S）
**，女性，37岁，G2P2，均为剖腹产，现产后３月余；二便正常，偶尔失眠，胃口可，情绪可，无运动习惯。患者从事财务工作。
（1）主诉：第二胎产后开始出现经期及月经前后腹部胀痛、腹股沟疼痛，放射至大腿及腰骶部，经期疼痛加重。
（2）现病史：阴道彩超显示子宫大小、位置正常，内膜回声欠均匀，双侧附件区未见明显占位性病变。
（3）既往史：剖宫产史（年2月；年8月）；年4月行宫腔镜检查;无高血压、无糖尿病等疾病史；无外伤史。
（4）月经史：患者平常月经周期正常、经量偏少、经期5-6天。第二胎产后36天月经复潮。
2.客观资料（O）
（1）基本情况：身高:cm;体重：53kg;BMI：21.78（正常）腹围：78cm;臀围：89cm；皮脂厚度：L25ｍｍ，Ｒ26ｍｍ；血压、心率、脉搏正常；腹直肌间距：脐上2cm１指、脐中1.8指、脐下2cm０指。神智清醒，查体配合。
（2）视诊：腹部平坦，耻骨联合上方有一约14cm长度的剖宫产术后横形疤痕，呈深褐色，稍凸起皮肤表面。
（3）触诊：腹软，腹部皮肤松弛，腹部除疤痕处外无压痛、无反跳痛。腹部疤痕按压疼痛NRS７分，疤痕最左侧尤甚，疤痕触之有多个硬结。双侧内收肌按压痛NRS６分；双侧腹股沟处（髂腰肌）按压痛 NRS５分，其余无异常。
（4）特殊检查：
SLR（－）
４字试验（－）
站立弯腰试验（－）
站立后伸试验（－）
单腿站立试验（－）
骨盆挤压试验（－）
骨盆分离试验（－）
ThighTrust试验（－）
（5）SET测试：
仰卧骨盆抬起测试：左侧：1级；右侧：1级；
侧卧髋关节内收测试：左侧：1级；右侧：1级；
2min内核心稳定系统测试（SupineLumbarSetting＆ProneLumbarSetting）：无法正确完成。
3.分析与评价（A）
患者主要问题；
１.疤痕粘连，腹部筋膜受损、张力异常导致经期及经期前后腹部胀痛、腹股沟及腰骶部疼痛。
２.腹部肌肉松弛、核心肌群稳定性差。
临床诊断：腹部疤痕粘连
功能诊断：经期及经期前后下腹部胀痛，腹股沟及腰骶部疼痛。
4.康复目标
近期目标:改善腹部疤痕粘连，恢复腹部张力正常，缓解经期前后下腹胀痛、腹股沟及腰骶部疼痛等症状；加强核心稳定性。
远期目标：预防疤痕粘连加重,学会疤痕的自我管理;养成定期适量运动的习惯。
5.康复计划（P）
①物理因子治疗：
超声波：腹部疤痕，1MHZ，连续输出，0.6-0.8w/cm2，10min，1次/天。作用：软化疤痕粘连组织。
中频脉冲电刺激：腹部疤痕周围，松解粘连处方，感觉阈，20min/次，1次/天。作用：松解疤痕粘连组织。
②手法治疗：
*疤痕粘连松解手法
*肌筋膜松解手法（处理内收肌群及其筋膜）
*MET（肌肉能量技术）
*松解激活手法（处理腹股沟疼痛处）
*腹部筋膜张力调整手法
③运动疗法
*筋膜腹式呼吸：10个/组，2-3组/次。
夹臀抬起：10个/组，2-3组/次。
SET弱链训练：每条弱链4-6个/组，2组/次。
核心稳定性训练：2-3个/次。
６.健康宣教：
①注意经期卫生。
②坚持运动训练，养成定期适量运动习惯。
③注意避孕，避免再次剖腹产。
④按照治疗师指导方法，回家进行疤痕自我按摩及内收肌、髂腰肌自我牵伸。
７.治疗效果
一个疗程（10次）治疗结束后：
NRS治疗前后对比：
SET测试：
仰卧骨盆抬起测试：左侧：3级；右侧：3级；
侧卧髋关节内收测试：左侧：2级；右侧：2级；
2min内核心稳定系统测试（SupineLumbarSetting＆ProneLumbarSetting）：正确完成。
患者经过一个疗程治疗后，再次来月经时无腹部胀痛、无腹股沟及大腿、腰骶部疼痛症状;经SET全身测试，患者可正确完成2min全身核心测试，表明患者核心稳定性增强，患者对疗效满意。
经查阅多篇文献,目前针对剖宫产术后疤痕粘连形成的康复治疗文献很少，且没有此方面的专家共识或指南，基于临床上多个剖宫产术后疤痕粘连形成病例的康复治疗，经过我们的个性化康复治疗方案均得到很好的疗效，未来我们也会以此为研究方向，探讨更多剖宫产术后疤痕粘连形成病例的康复治疗手段。
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参考文献
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