大家好，继续学习和分享，今天学习的这部分是肝癌治疗方法选择，为了让大家更直观认识治疗方法选择的依据和预期生存期，我花了很长时间把文中的一个表格完全汉化和制图，希望对大家有所帮助。
接上文：
文献综述（第期）—肝细胞癌-1
文献速递（第期）—肝细胞癌-2
文献速递（第期）—肝细胞癌-3
文献速递（第期）—肝细胞癌-4
文献速递（第期）—肝细胞癌-5
肝细胞癌-6
治疗肝癌是一种独特的肿瘤，约80-90%的病例发生在肝硬化患者中，因此，由于患者的整体健康状况，不同治疗方案的应用可能受到限制。在过去的十年中，肝癌的治疗有了很大的改善。按照巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统（图4），根据肿瘤分期和主要治疗措施的预期益处分配治疗。原则上，早期肝癌患者是切除、移植和局部消融的首选适应证（图4），而中期患者是TACE的首选适应证，晚期患者将首先接受系统治疗。这些治疗方法大大改善了每个阶段未治疗病例的自然史，对于肝功能为Child-PughA（根据Child-Pugh评分）定义为代偿良好、和代偿性患者，早期、中期和晚期肝癌的中位生存期分别为~36个月、~16个月和~6个月。为了防止肝功能障碍，某些治疗方法（如切除术和全身治疗）主要应用于该患者群体。
图4.肝癌治疗策略。巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统由五个阶段组成，取决于疾病范围、肝功能和表现状态。无症状的低肿瘤负荷和肝功能良好的患者（BCLC0/A）应采用局部治疗（切除、消融或移植，取决于门脉高压、结节数量和肝功能）。无症状的多结节性肝癌及肝功能正常（BCLCB）患者应接受化疗栓塞（TACE）治疗，门静脉癌栓形成或肝外转移（BCLCC）患者应接受全身治疗。AFP，甲胎蛋白；DDLT，已故供体肝移植；ECOG，东部肿瘤合作组；HCC，肝细胞癌；M1，远处转移；N1，淋巴结转移；TACE，经动脉化疗栓塞。晚期肝病Child-PughC级患者应优先考虑肝移植。b肝功能良好的Child-PughA级胆红素正常且无门脉高压的患者是肝切除的最佳选择。c在阿特利珠单抗+贝伐单抗的禁忌症情况下，索拉非尼和乐伐替尼也被认为是一线治疗。
外科治疗
外科治疗包括肝切除和肝移植，长期以来一直是肝癌根治性治疗的支柱，取得了最好的疗效，5年生存率约为70–80%（表2；补充表1）。切除和移植之间的决定需要考虑患者的肝功能、门静脉高压症的存在和程度、ECOG生活状态以及肿瘤特征如大小、数量和肝静脉及门静脉的受累程度。还必须将有关器官供应和分配的地方性法规纳入决策过程。西方的指导方针提倡选择理想的候选者为手术切除带来最好的结果，同时将不理想的候选者转为其他治疗方法，现在有几项研究挑战了这一原则，基于这样一个事实，即在不理想的手术时间进行切除，可能比局部区域治疗提供类似甚至更好的结果。尽管如此，尚无1级证据支持非理想候选人的肝切除治疗。
切除术肝切除被认为是无肝硬化的HCC患者的首选治疗方法，这类患者术后肝失代偿不会成为主要问题。然而，值得注意的是，非肝硬化NAFLD肝脏中HCC的切除与高达20%的并发症发病率相关，与肝硬化患者中观察到的相似。在肝硬化患者中，西方指南将切除局限于单个肿瘤（不论大小）、肝功能保存良好（Child-PughA且总胆红素1mg/dl）、无临床相关门脉高压症（无静脉曲张或腹水）或肝静脉压力梯度（10mmHg），东部肿瘤协作组评分（（ECOG评分）0）的患者。遵循这些选择标准，5年生存率约为70%，围手术期死亡率3%。Child-Pugh评分、终末期肝病模型和吲哚青绿清除率是手术前评估肝功能的常规检测方法。目前，一些研究已经证实白蛋白-胆红素评分（ALBI评分）能够比Child-Pugh评分更精确地对切除患者进行分层。
对大型前瞻性登记数据的分析发现，大多数（60%）的肝切除术是在肝功能、功能状态或肿瘤特征方面不符合西方指南标准的患者中进行的（表2）。这项研究表明，一个危险因素的存在并没有对总生存率产生不利影响，尽管同时伴有门脉高压和胆红素升高的患者切除术后的生存率明显低于符合标准的患者。其他研究报道，高血压或Child-PughB患者的手术切除导致5年生存率50%，并发症发病率高，围手术期死亡率为4%。总的来说，肝功能、门脉高压和肝切除范围直接影响预后，因此，这些变量都应纳入选择过程。微创手术是否能改善预后仍需进一步证实。
在纳入治疗指南之前，需要进一步研究的其他可能的切除指征是将标准扩展到多结节肿瘤或节段性静脉侵犯。一项随机试验和几项回顾性研究表明，与TACE相比，将切除标准扩大到多发性肿瘤和肝功能保存良好的患者可能导致更好的切除结果。同样，在西方和日本病例报道中，侵犯门静脉节段性分支的肝癌切除术的生存期为29-49个月。
肝切除术后HCC的复发仍然是一个主要问题，5年时复发率高达70%，即使是单个肿瘤≤2cm的患者。复发可分为早期（2年）由切除造成的微转移引起，或晚期（2年）由在易致癌的微环境中产生的新发肿瘤。外科技术的改良，如解剖入路，以及2cm的非解剖切除边缘，在减少复发方面显示出不同程度的成功。新辅助治疗如栓塞、维甲酸辅助治疗、过继免疫治疗和I碘油栓塞均未成功。此外，STORM试验将患者随机分为索拉非尼组和安慰剂组，手术切除或消融后无复发生存率无明显改善。在未经控制的研究中，使用抗病*药物治疗HBV可减少切除术后晚期复发。类似地，在有HCV肝硬化和HCC治疗史的患者中，DAA治疗（直接作用抗病*治疗）已被证明是安全的，并且可能是有益的，荟萃分析显示总生存率提高，因此没有证实令人沮丧的初步结果。目前的数据表明，通过切除、挽救性移植、消融、TACE和全身治疗来治疗肝癌复发，其疗效接近于原发性HCC。最后，对于有高复发风险的患者（即有微血管侵犯的患者），建议先行肝移植术。
表2早期肝癌治疗随机和队列研究的主要结果总结
BSC，最佳支持治疗；CIK，细胞因子诱导杀伤细胞；HCC，肝细胞癌；IS，免疫抑制；LTLD，溶血素热敏脂质体阿霉素；MWA，微波消融；NA，不可用；PEI，经皮乙醇注射；PHT，门脉高压症；RFA，射频消融。如无其他说明，a所示结果与5年总生存率相对应。b结果显示5年无复发生存率。c提示为4年的局部肿瘤进展。d代表5年局部肿瘤进展。e代表无瘤生存5年。f代表中位总生存率。g表示中位无进展生存率。h代表中位无复发生存率。i代表5年无进展生存率。j代表8年中位总生存率。
——未完待续——
原文：
LlovetJM,KelleyRK,VillanuevaA,SingalAG,PikarskyE,RoayaieS,LencioniR,KoikeK,Zucman-RossiJ,FinnRS.Hepatocellularcarcinoma.NatRevDisPrimers.Jan21;7(1):6.doi:10./s---3.PMID:.
译者述评：
肝癌的治疗选择是要根据患者的肝功能（Pugh-Child评分）、肿瘤大小、数目、一般状况（ECOG评分）、有无血管侵犯及远处转移进行综合评估后决定。
肝切除的适应证选择非常严格：肝切除被认为是无肝硬化的HCC患者的首选治疗方法；在肝硬化患者中，西方指南将切除局限于单个肿瘤（不论大小）、肝功能保存良好（Child-PughA且总胆红素1mg/dl）、无临床相关门脉高压症（无静脉曲张或腹水）或肝静脉压力梯度（10mmHg），东部肿瘤协作组评分（（ECOG评分）0）的患者。遵循这些选择标准，5年生存率约为70%，围手术期死亡率3%。
肝切除术后HCC的复发仍然是一个主要问题，5年时复发率高达70%，除了抗病*治疗，没有其他确定有效的降低肝癌复发率的药物和方法。
译者简介：
靳勇
国务院*府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会候任主任委员、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组组长、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产*员、苏州市卫生系统优秀共产*员、中核宝源优秀共产*员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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