文
易明
··年EAU膀胱结石诊疗指南更新··
欧洲泌尿外科协会膀胱结石指导小组发布膀胱结石诊疗指南，整个指南检索涵盖的数据库包括Med、Ovid、Embase和Cochrane中心对照试验中心和Cochrane系统审查数据库。该指南强调，临床指南为专家提供了最好的证据，但遵循指南建议并不一定会产生最佳结果。指南永远不能取代临床专业知识，而是有助于临床医师作出临床诊疗决策。
流行性
膀胱结石的患病率、病因和危险因素仅占所有泌尿系结石的5%。发展中国家的发病率较高，男性膀胱结石的患病率较高，据报男女之比为10：1至4：1。年龄分布呈双峰状：发展中国家儿童发病高峰为3岁，成年期高峰为60岁。
病因及分类
膀胱结石的病因和发病机制是多因素的。膀胱结石可分为原发性结石、继发性结石或移行性结石。原发性或地方性膀胱结石是在没有其他尿路病理的情况下发生的，通常发生在饮食缺乏动物蛋白、水化不良和反复腹泻的地区的儿童。
继发性膀胱结石发生于其他泌尿系异常，包括膀胱出口梗阻(BOO)、神经源性膀胱功能障碍、慢性细菌尿症、导管等异物、膀胱憩室和膀胱扩大或膀胱转移。在成人中，BOO是最常见的膀胱结石形成的诱因，占膀胱结石的45%-79%。
移行性膀胱结石是指从上尿路排出的膀胱结石，可作为膀胱结石生长的一种潜在的结节；膀胱结石患者更有可能有肾结石史和其他肾结石形成的危险因素。
广泛的代谢性泌尿系统异常可导致泌尿道内任何地方的结石。有证据表明，特定的代谢异常易患膀胱结石。比如低枸橼酸尿和低尿量分别占89.5%和49%；部分证据表明，尿pH降低和低镁尿与膀胱结石也有一定关系。
临床症状
膀胱结石最常见的症状是尿频、血尿(通常为终末期)和排尿困难或耻骨上疼痛，排尿结束时最严重。在部分患者中，复发的泌尿道感染也可能是唯一的症状。在儿童中，症状还可能包括阴茎不适，排尿困难，尿潴留，遗尿和直肠脱垂(由于膀胱痉挛造成的紧张)。
保守治疗
成人无症状移行性膀胱结石可留待治疗，尤其是结石较小的情况下。结石自发清除率尚不清楚，但输尿管结石资料显示，结石1cm的患者在无泌尿淤滞、感染或异物的情况下有可能通过。原发性和继发性膀胱结石通常是症状性的，不太可能自发通过；因此，通常需要积极治疗这些结石。
由尿酸或鸟粪组成的结石可通过化学溶解。当pH6.5时，尿酸结石可以通过口服尿碱化溶解，通常使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠。在治疗过程中需要仔细的监测。灌洗化学可能溶解鸟粪石或尿酸结石。
手术治疗
微创取石技术已被广泛采用，以减少并发症的发生，缩短住院时间和疗养时间。膀胱结石可采用开放、腹腔镜、机械辅助腹腔镜、内镜(经尿道或经皮)手术或体外冲击波碎石术(SWL)治疗。
开放性耻骨上膀胱切开取石术是可行的，但与所有其他取石方法相比，成人和儿童都需要留置导管，住院时间也更长。成人和儿童经尿道膀胱镜碎石术提供了类似的、高的清石率，在保证安全的同时，术后严重的并发症的风险较低。Meta分析发现，使用肾镜和经尿道膀胱镜碎石术，具有类似结石清除率、住院时间、恢复期、疼痛和并发症。在儿童中，与开放膀胱切开取石术比较，经尿道膀胱镜碎石术的住院时间和导尿时间较短，但手术时间较长，术后尿道狭窄发生几率也大，结石清除率相似。儿童经皮膀胱碎石术：在儿童中，非随机研究表明，经皮膀胱碎石术的住院时间和导尿时间较开放膀胱切开取石术短，但手术时间长，围手术期并发症多；结石清除率相似。
体外SWL被发现是一种吸引人的、安全的、侵入性最小的治疗方法。关于儿童结石行冲击波碎石治疗的一项大型非随机研究发现，尽管用SWL治疗较小的膀胱结石，但SWL的清石率低于经尿道膀胱镜碎石术和膀胱切开取石术。
特殊继发性结石处理
大量研究支持在同一手术中行BPH和膀胱结石手术的安全性，主要并发症无差异。对大量膀胱结石患者的观察研究发现，除尿路感染外，并发症差异无显着性，同时治疗的膀胱结石患者尿路感染发生率略高。对接受钬激光前列腺摘除术(HOLEP)的男性的观察研究发现，术后早期尿失禁的发生率较高，但长期尿失禁率无差异。
继发于脊髓损伤等因素引起的神经源性膀胱患者形成膀胱结石的风险增加。在8-10年内，15-36%的脊髓损伤患者会出现膀胱结石。导尿患者结石形成的绝对年风险为4%，而间断性自行导尿患者的绝对年风险为0.2%。留置导尿管的患者患膀胱结石的可能性约为正常排尿者的6倍。
成人膀胱扩大术后膀胱结石的发生率为2-44%，儿科患者为4~53%。成人膀胱成形术后平均24~31个月结石形成，儿童平均25~68个月。据报道，10年后膀胱结石的累积发生率为36%。
回肠或结肠代膀胱术后结石形成的发生率为0~3%。成人原位回肠新膀胱术后结石发生率同样明显增高。
证据摘要
证据等级
在发展中国家，膀胱结石的发病率在儿童3岁时和成人的60岁时达到高峰。
2c
成人膀胱出口梗阻是膀胱结石形成最常见因素。
2a
在留置导管患者中结石形成的绝对年风险显著高于清洁间歇自导尿的患者。
2b
耻骨上造瘘管与尿管相比，膀胱结石形成无差异。
2b
膀胱扩大或任何一种膀胱肠内吻合术后膀胱结石的发生率有很大差异，但在成人和儿童中高达50%。
2a
原位回肠新膀胱引流术等相关膀胱重建术后结石形成率在2%~40%之间
2a
与单独BOO治疗相比，BOO伴随治疗的膀胱结石清除与主要手术并发症无显著差异。然而，伴随的膀胱结石治疗增加了术后短期尿失禁和尿路感染的发生率。
2a
内镜(经尿道和经皮)碎石治疗之间有类似的清石率相关，但与成人开放膀胱切开术相比，住院时间、手术时间和导尿时间更短。
1a
使用SWL治疗的患者结石无结石率低于开放或内镜手术患者
2a
与经皮膀胱碎石术相比，经尿道膀胱镜碎石术患者住院时间短，疼痛少，恢复期短。
1b
肾镜经皮碎石术比经尿道膀胱镜碎石术，手术时间更快，而在成人中清石率没有差异。
1a
经尿道膀胱镜术比使用膀胱镜更快，而SFR在成人中没有差异。
2a
在成人和儿童的内窥镜膀胱结石治疗中，机械、气动和激光表现出等同的碎石治疗方式，尽管激光可能具有较短的住院时间，并且在儿童中对于1.5cm的结石更快。
3
没有耻骨后引流和尿管的开放性膀胱切开取石术可安全地在具有原发性结石的儿童中进行，如果没有既往膀胱手术史或感染史。
2a
推荐
推荐等级
在可行的情况下，为成人和儿童提供经尿道膀胱镜碎石治疗。
强
对于有膀胱出口梗阻(BOO)和膀胱结石的成年男性，最好在切除结石的同时治疗基础BOO。
强
提供成人和儿童经皮膀胱碎石术，可以减少尿道狭窄的高风险（例如，年轻儿童、既往尿道重建和脊髓损伤）相关。
强
开放、腹腔镜、机器人和体外冲击波碎石术是内镜治疗不可行的替代治疗方法。
强
在成人可能的情况下，用肾镜或切除镜进行经尿道膀胱碎石术。
强
对于有原发性结石的儿童，在不复杂的情况下(没有感染、手术或膀胱功能障碍)，行开腹膀胱切开取石术最好不放置导管或引流管。
弱
建议使用生理盐水溶液进行常规灌注治疗，用于膀胱扩大术等相关膀胱重建术后的患者。
弱
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