医院每周都会针对典型病例、医药前沿、临床应用……等方面，医院、台湾李氏联合诊所等进行网络连线研讨、学习，以这种常态机制，通过案例分享、病例剖析、专家解读，医院医护诊疗、技能、学识等水平，为广大糖尿病患者提供更严谨、更科学、更周到的诊疗服务。
基本信息
王先生，男，85岁，-9-24就诊医院。
主诉
发现高血糖15年，双下肢麻木、疼痛6年，加重1周。
现病史
15医院诊断为2型糖尿病，口服“盐酸二甲双胍片”，血糖控制情况不详。近6年患者出现双下肢麻木、疼痛，触电样疼痛，每次持续数秒钟，疼痛部位不固定，多次在我科住院治疗，诊断为2型糖尿病，糖尿病性周围神经病，痛性周围神经病”，予以改善微循环、营养神经等对症治疗后好转。目前降糖方案为“二甲双胍片、格列齐特缓释”，测空腹血糖在5-7mmol/L。近1周以来患者出现双下肢疼痛加重，发作频繁，持续时间数十秒，疼痛部位不固定，呈触电样，伴双下肢麻木。
既往史
“高血压”病史20余年，最高血压/65mmHg,长期服用非洛地平缓释片5mgqd。前列腺增生症10年，未服药治疗。
个人史、婚育史、家族史
个人史：出生于成都，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史；无重大精神创伤史，无烟酒等不良嗜好。婚育史：？岁结婚，育2儿2女，配偶体健。家族史：否认家族中有类似病史。体格检查
实验室检查
糖化血红蛋白：7.5%，空腹血糖：7.26mmol/L。血常规：红细胞计数:3.62*10^12/L，血红蛋白浓度:.00g/L，红细胞压积：36.7%尿液检查:ACR:66.39mg/g，U-MALB:59.50mg/L血生化：血清总蛋白:58.33g/L，血清总胆红素:19.24μmol/，L肌酐:.35μmol/L，eGFR（CKD-EFI）:38.9ml/min，甘油三酯:2.57mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.91mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.66mmol/L。泌尿彩超：膀胱壁增厚、不光滑，前列腺增生。膀胱残余尿量测定：膀胱残余尿量约10ml。颈部彩超：右侧颈动脉斑块形成，左侧颈动脉分叉处局限性内-中膜增厚。腹部彩超：胆囊结石。四肢彩超：右侧股总动脉局限性内－中膜增厚伴钙化。左侧股总动脉斑块形成。双侧股浅动脉斑块形成。右侧腘动脉局限性内－中膜增厚。左侧腘动脉斑块形成。ABI指数：未见异常（右1.22，左1.23）肌电图：右侧，左侧尺神经，胫神经，腓总神经运动传导速度均减慢及潜伏期均延长。心电图：I度房室传导阻滞。血糖监测（mmol/L）
临床确定诊断
2型糖尿病糖尿病性周围神经病变痛性周围神经病变糖尿病肾病G3bA2期高血压病3级极高危动脉粥样硬化前列腺增生胆囊结石治疗方案
硫辛酸0.6克，静脉输注，1/d，甲钴胺？静脉输注，1/d己酮可可碱注射液剂量？二甲双胍0.5gqdpo格列齐特缓释片30mgqdpo卡格列净片mgqd非洛地平缓释片5mgqdpo卡马西平，布洛芬缓释胶囊、利多卡因凝胶，异丙嗪注射液中药汤剂口服复查（9月29日）血常规：红细胞计数3.77*10^12/L血红蛋白浓度.00g/L，红细胞压积38.3%。肝功：正常血脂：TG2.53mmol/L肾功：肌酐.87μmol/LeGFR（CKD-EFI）35.15ml/min病史总结
老年男性，糖尿病病史15年，长期口服药物治疗，血糖控制尚可，高血压病史20年，长期服用降压药物，6年前出现双下肢麻木、疼痛，呈触电样，每次持续数秒钟，疼痛部位不固定，经治疗可好转。1周前出现双下肢疼痛加重，以左下肢尤甚，发作频繁，持续时间数十秒，疼痛部位不固定，呈触电样，伴双下肢麻木，严重影响睡眠，数字疼痛评分7-9分。
入院经营养神经，扩血管，镇静止痛等综合治疗后，疼痛无缓解。于10.29日22时出现下腹胀痛，考虑前列腺增生或药物所致尿潴留，行保留导尿，导出尿液ml，腹部胀痛缓解。于10.30日因左下肢疼痛难忍，夜间难以入睡，转医院行进一步治疗，其诊断为：？治疗：？效果：？。
问题讨论
1.该患者下肢疼痛原因？
2.尿潴留原因？
专家指导意见
一、患者年龄大，病程长，疼痛与糖尿病周围神经病变，痛性神经病变及脊椎病变有关，系多重因素参与，建议行腰椎CT及核磁共振进一步明确，必要时专科治疗。
二、残余尿量＞50毫升可以诊断尿潴留，鉴于患者高龄，糖尿病史15+年，该患者排尿异常原因考虑与前列腺增生、糖尿病自主神经病变相关，在治疗方面应注意避免使用导致尿潴留药物。
三、周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识
病因
1
发病机制
2
①离子通道改变;周围神经损伤可以诱发神经系统离子通道发生改变，导致神经对传导信号表达异常，引起周围神经病变。
②外周敏化和中枢敏化
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外周敏化：周围神经损伤后诱发炎症并启动修复过程，导致神经超兴奋状态称为外周敏化。
中枢敏化：中枢神经系统伤害性神经元对传入的反应增强称为中枢敏化。
③下行抑制系统功能降低。
治疗原则
3
①早期干预、积极对因治疗；
②有效缓解疼痛及伴随症状、恢复机体功能、提高生活质量、降低复发率、
促进神经修复；
③药物是最基础、最常用的治疗手段；
④药物治疗效果不理想或疼痛控制不满意的病人可采取微创介入、神经调控
手术等治疗手段；
⑤配合康复、心理、物理等多种手段，采取多模式综合治疗。
常用治疗药物
①抗惊厥药：
钙离子通道调节剂：加巴喷丁和普瑞巴林钠离子通道阻断剂：主要包括卡马西平和奥卡西平抗抑郁药：
②三环类抗抑郁药(TCAs)：
阿米替林、去甲替林、5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs)：文拉法辛和度洛西汀等曲马多。
③阿片类镇痛药：吗啡、羟考酮和芬太尼等。
④其他药物：草乌甲素、美金刚、美西律等。
⑤局部用药：利多卡因、辣椒素。
微创介入治疗
①神经毁损：分为化学毁损和物理毁损两种方式。
②射频调控：为脉冲射频激发疼痛信号传入通路的可塑性改变，产生疼痛的抑制作用。
③神经阻滞：用于带状疱疹后神经痛，II型复杂区域疼痛综合征、痛性糖尿病周围神经病变以及创伤性和手术性神经损伤。
神经调控治疗
①外周神经电刺激
②脊髓电刺激
③鞘内药物输注系统
手术治疗
手术治疗的方式主要为周围神经减压术。
其他治疗
（1）物理治疗包括冷热敷、超声波、短波透热疗法等。
（2）康复治疗也是神经性疼痛治疗的重要组成，部分，可采取有氧运动、强化和伸展锻炼等。
（3）心理干预旨在促进疼痛的管理并减少其不良后果。
（4）认知行为疗法包括识别影响疼痛认知和情感成分的情绪、运用积极的认知、解决问题和分心/放松技巧来调整情绪，制订针对幸福和控制疼痛的积极战略。
七项行为评估
护理卫教要点及目标
卫教前后的
行为改变:（出院后追踪）
专家指导
1.患者年龄大，血糖控制尚可，根据患者病程，血糖监测建议配对监测，注意低血糖的预防，因患者疼痛入院，增加疼痛相关护理卫教，心理安抚。
2.考虑患者年龄大，喜欢跳舞，再加上前列腺问题，可能有夜尿情况，卫教时加入预防跌倒的相关卫教。
3.后续继续跟进追踪。
营营养相关的理学检查
牙齿：正常（一颗牙齿没有掉，只有一颗龋齿已经补好）食欲：正常胃肠道：正常水肿：无体重近期无变化运动：每天1个小时交际舞食物/营养相关史
记录：最近3个月饮食情况饮食形态：荤食饮食餐次：一日三餐+午点营养卫教：未接受过营养卫教,平时喜欢重口味食物如火锅等，（自诉入院前几天一直吃火锅，而且用火锅底料泡饭吃）而且喜欢用这些高汤泡饭吃，会吃内脏，喜欢肥肉。24小时膳食调查
早餐（08:00）
鸡蛋1个（水煮）+纯牛奶1包+菜包子1个
午餐（12:30）
1碗米饭+蔬菜半斤+75左右克肥肉+炖汤一碗
午点（15:00）
水果一个如苹果
晚餐（18:30）
1碗米饭+半斤蔬菜+75左右克肥肉烹+炖汤一碗
身高：cm
体重：64.2kg
BMI：22.7kg/㎡
根据上述指标以及疾病情况：
建议摄取总热量=
现有体重*30=64.2*30=Kcal
实际与建议摄入量比较：
营养诊断
1.脂肪摄入超量
2.钠摄入超量
3.嘌呤摄入过量
4.胆固醇摄入超量
营养监测与评值
营养介入与治疗
专家建议
1.患者肾功能下降应该要重点考虑蛋白质摄入量以及优质蛋白比例问题。
2.因为个案年纪较大，加上肾功能下降，他喜欢重口味食物如高盐、高汤泡饭吃，要再具体评估他是因为年纪大味觉退化造成还是吞咽时候口干没有汤水就咽不下去，如果是这两种原因造成这种饮食习惯，可以考虑用其他清汤不含脂肪以及盐分的液体代替。
