第一章 皮肤的解剖组织学及生理
第一节 皮肤解剖学
皮肤位于人体表面，是机体最大的器官，本身也具有多方面的功能。皮肤总面积约为1.6m2，其总重量约占体重的16%。皮肤的厚度根据部位有所不同，通常约0.5～4mm。
皮肤表面由许多皮嵴和皮沟形成，皮嵴部位常见许多凹陷小孔，称为汗孔，是汗腺导管开口部位。皮沟深浅不一，将皮肤划分为许多三角形，菱形或多角形皮野。
皮肤颜色根据不同人种、性别、色调有所不同。即使同一人体的皮肤，在各种部位也深浅不一。
皮肤还附有毛发，皮脂腺、大小汗腺及指（趾）甲等附属器。
毛发，可分为毛球、毛根、和毛干。毛发分布很广、通常可分为硬毛、毳毛两种。硬毛又分长毛与短毛两种。
皮脂腺：通常可分为三种类型：①附属于毛囊，开口于毛囊。②与毳毛有关，其导管直接开口于体表。③与毛发无关，称为独立皮脂腺。
汗腺：又分作大小汗腺两种、①小汗腺、几乎遍及全身。其导管多在表皮内呈螺旋状直行，开口于皮肤表面。②大汗腺，仅分布在腋窝、包皮、阴囊、小阴唇、会阴等处。多在皮脂腺开口的上方开口于毛囊。
指（趾）甲：是由致密而坚实的角质所组成，可分甲板、甲根。位于甲体下的基底组织部分称为甲床。位于甲根下的基底组织称为甲母质。
第二节 皮肤组织学
皮肤由三部分组成，由外往里依次为表皮，真皮、和皮下组织。
表皮（Epidermis）
表皮由两大类细胞组成。即角朊细胞（keratinocytes）与树枝状细胞（dendriticcells）。
1.角朊细胞
可以产生角质蛋白、根据角朊细胞的不同分化过程及细胞形态分为四层，即基底细胞层、棘细胞层、颗粒细胞层及角质层。
①基底层：仅一层基底细胞，呈长柱状或立方形，核较大，卵圆形，细胞嗜碱性兰染。基底细胞呈栅栏状排列于其下的基底膜上。它是生发细胞，代谢活跃，不断有丝状分裂，产生子细胞以更新表皮。基底细胞内尚含有多少不等的黑素，其含量多少与皮肤的颜色是一致的。
②棘层：由4～8层多角形细胞所组成由于胞浆有多个棘状突起故称为棘细胞、胞体比较透明、核染色质比基底细胞核染色质少。在棘细胞间可散有郎格罕细胞（Langerhanˊscells）。
③颗粒层：由1～3层扁平或菱形细胞所组成，胞浆内充满粗大，深嗜碱性的透明角质颗粒。其厚度与角质层厚度一般成正比。
④角质层：为扁平、无核、嗜酸性染色的角质化细胞。角质层内有时呈网状与切片有关。
在掌跖皮肤角质层厚的部位，在HE染色切片中，角层下有时可见一均匀一致的嗜酸性带，称为透明带或透明层。
角朊细胞间依桥粒及细胞间粒合物质相互连接。基底细胞靠真皮侧的胞膜上只有半桥粒在连结表皮真皮上起着重要作用。
基底膜带：（BasementmembranezoneBMZ）
位于基底细胞层下方，起着连结表皮与真皮的作用、在PAS染色时可见一条均匀一致的紫红色带、呈现PAS反应阳性，说明含有相当多量的中性粘多糖。
2．树枝状细胞
①黑素细胞（melanocyte）来源于外胚叶的神经嵴、具有合成黑色素的作用。其胞浆透明，核较小深染。黑素细胞位于基底细胞层。约8～10个基底细胞间有一个黑素细胞。
②郎格罕细胞（langerhanˊscell）大多位于棘层中上层、胞浆透明。细胞来源于骨髓，具有吞噬细胞功能，具有摄取、加工并递呈抗原作用。细胞表面具有HLA-DR抗原，IgG的FC段受体及Ia抗原等。近年来用OKT6或Leu6及免疫荧光或免疫细胞化学技术是观察此种细胞最好的方法。是与免疫有关的一种细胞。在电镜检查核呈脑回状有切迹。胞浆内有一特征性的网球拍样颗粒（Bibeck颗粒）亦称郎格罕颗粒。
③未定型细胞（indeterminatecell）：常位于表皮下层，其特点是没有黑素体及Langerhanˊs颗粒。此种细胞可能分化为Langerhans细胞。也可能是黑素细胞前身。
④Merkel细胞：（merkelcell）、在光滑皮肤的基底细胞层及有毛皮肤的毛盘，数量很少，目前认为merkel细胞很可能是一个触觉感受器。
真皮（Dermis）
主要由结缔组织组成，包括胶原纤维，弹力纤维及基质。神经、血管、淋巴管、肌肉、毛囊、皮脂腺及大小汗腺均位于真皮结缔组织内。
真皮厚度约为表皮的15～40倍，有少数细胞成份、如纤维母细胞、肥大细胞、组织细胞及淋巴细胞。
真皮主要分为两层、即乳头层及网状层，但也有将乳头层再分为真皮乳头及乳头下层。网状层也可以分作真皮中部与真皮下部。两者无明确界限。
胶原纤维：在真皮结缔组织中，胶原纤维最为丰富。乳头层的胶原纤维纤细，排列紊乱。网状层的胶原纤维束粗厚，多与表皮平行走向。HE染色呈深红色。
网状纤维：是较幼稚的纤细胶原纤维。在HE染色时，此种纤维不易辩认，但其具有嗜银性，故可以用硝酸银浸染显示。网状纤维在真皮中数量很少，主要位于表皮下，毛细血管及皮肤附属器周围。
弹力纤维：纤细、呈波浪状，缠绕于胶原束之间，在乳头层它犹如树枝状伸向表皮方向终止于基底膜。需用弹力纤维染色显示。
基质：是一种无定形物质、由纤维母细胞所生、其主要成份为酸性粘多糖，特别是透明质酸及硫酸软骨素为多。其它成份有中性粘多糖、蛋白质及电解质等。HE染色基质看不到。用阿申兰（Alcianblue）及胶样铁（Colloidiron）等可使其显色。
皮下组织（Subcutaneoustissue）
又称皮下脂肪层、由脂肪小叶及小叶间隔所组成。脂肪小叶中充满着脂肪细胞，细胞浆中含有脂肪，核被挤至一边。小叶间隔将脂肪细胞分为小叶、间隔的纤维结缔组织与真皮相连续，除胶原束外，还有大的血管网、淋巴管和神经。
皮肤附属器
皮肤附属器包括毛发、毛囊、汗腺、皮脂腺与指（趾）甲等。
1.毛发与毛囊（HairandHairfollicle）
毛发由角化的角朊细胞所构成，从内到外可分为三层：即髓质、皮质和毛小皮。全身皮肤除掌跖、指（趾）末节伸侧，唇红、龟头、包皮内侧及阴蒂外均有毛发。根据有无髓和有无黑色素可分为毳毛、软毛、硬毛。毳毛无毛髓和黑色素，胎生期未期即脱落，软毛有黑色素但无髓。广泛地分布在皮肤各部。硬毛即含黑色素又有毛髓，只分布在头部，腋窝和阴部。
毛囊可分为三部分，最上部为毛囊漏斗部，中间为毛囊嵴部。自立毛肌附着点以下为毛囊下部。毛囊由内，外毛根鞘及结缔组织鞘所构成，前两者毛根鞘的细胞均起源于表皮而结缔组织鞘则起源于真皮。
所有毛囊的活动均呈周期性，即分为生长期（占头发85%），退行期（仅占头发的1%），休止期（占头发14%）。休止期时毛囊下部消失，被一波纹状纤维性结缔组织所代替。因此毛囊下部随不同生长周期而变化。毛囊漏斗和毛囊嵴部则基本上无变化。
毛母质：由表皮细胞的团块构成，这些细胞形态多样。
毛乳头：相当于真皮乳头，含有丰富的毛细血管及神经的结缔组织。
2.皮脂腺（sebaceousgland）
是一种全浆分泌腺，没有腺腔，整个细胞破裂即成为分泌物，皮脂腺与毛囊关系密切，皮脂腺导管大多数开口于毛囊漏斗部。少数皮脂腺与毛囊无关，直接开口于皮肤或粘膜的表面如唇红缘的皮脂腺直接开口于粘膜表面——Fordyce点。不论与毛囊有无关系，其结构基本相同。即为腺体及导管两部分。
皮脂腺是全分泌腺，皮脂腺细胞自身脂肪脂化之后形成脂质而分泌，脂质成分中最多的是三酸甘油酯，该成分经过皮脂腺导管向表皮排泄过程中分解成为二脂酸甘油酯，单酸甘油酯。在游离脂肪酸中持有C12——C16者发炎性最强，有C16——C18者形成粉刺的作用最明显。
皮脂腺的发育及分泌活动主要受雄激素的影响，它并不直接受神经的支配。
小汗腺（Eccriregland）
除唇红缘、包皮内侧、龟头、小阴唇、阴蒂及甲床外，小汗腺遍布全身。小汗腺有盘曲的分泌腺，盘曲的真皮导管，垂直的真皮导管及螺旋形表皮内导管所组成。
腺体：由腺细胞、肌上皮细胞和基底膜带组成，中央有腺腔。腺细胞有两种，即暗细胞和透明细胞。主要依据染色特点而分的。肌上皮细胞呈梭形，排列成一层，位于腺细胞与基底膜带之间。基底膜带位于肌上皮细胞外围PAS反应为阳性。
大汗腺（Apocrinegland）
仅见于腋窝、乳晕、脐周、肛周和外阴部。
腺体：由腺细胞、肌上皮细胞，基底膜带所构成。腺细胞形态不一，随其分泌活动而改变，大致有圆柱形，立方形和扁平形等三种细胞的高度随分泌不同阶级而不同，越活跃细胞越高。分泌时细胞浆顶端脱落至管腔内，所以称为顶浆分泌或断头分泌。
导管：与小汗腺相同
甲（Nail）
包括甲板，甲根及包绕它的组织。甲板由角化的细胞组成。甲根是指甲母即甲母质细胞所在的区域。甲半月的远端是甲床与甲母的分界线。甲板与甲床粘着十分牢固，在甲板的腹侧与甲床间有许多纵行的沟及嵴，使甲床与其下方真皮结缔组织与甲板牢固地粘着。
皮肤的血管，神经与肌肉
血管系统
动脉和静脉分别在真皮和皮下组织境界处，乳头下层和乳头层之间形成两个血管网；从肌膜上形成血管网的动静上行至真皮深层的血管网，再向上行至乳头下层血管网，从这里变成终未细动脉再上行至乳头层，形成毛细血管襻（Capillaryloop）之后变成毛细血管网静脉段下进行乳头下层的静脉网，再下行经过甚皮深层的静脉性血管网到达下方的皮静脉。
淋巴系统
皮肤的淋巴管分别在乳头下层，真皮深层形成浅网和深网，淋巴管收集流动在表皮、真皮，皮下组织中所有细胞间，纤维间的淋巴液，并与所属淋巴结相联系。
神经系统
由知觉神经和植物神经所组成，知觉神经在真皮深层和乳头下层分别形成神经丛，再上行进入乳头。
（1）知觉神经：游离神经未稍分布在真皮上层，乳头层和毛囊周围，管痛觉。终未小体有①Merkel细胞，②Meissner小体（触觉、压觉），③vaterpacini小体（振动感），④Krause小体（冷觉），⑤Raffini小体（温觉）。
（2）植物神经：皮肤的植物神经为交感神经的节后纤维，与知觉神经成为一个神经束而分布于汗腺、立毛肌、血管等。立毛肌、血管受肾上腺素作用的神经支配，小汗腺受胆硷（cholin）作用的神经支配。
皮肤的肌肉：
主要为平滑肌。
（1）立毛肌：始于真皮上层，斜行附着在毛囊的毛囊隆起部分，收缩时皮肤上起鸡皮疙瘩。
（2）肉样肌：阴囊、乳腺之平滑肌。
（3）颜面表情肌属于真皮内的横纹肌。
第三节 皮肤的生理
1.屏障作用：
人体正常皮肤有两方面的屏障作用，一方面保护机体内各种器官和组织免受外界环境中机械性刺激，如摩擦、牵拉、冲撞等有一定防护能力。物理性刺激，如对光吸收能力，对低电流有一定阻抗能力。角质层对化学性刺激有一定防护能力。对生物损伤有防护作用。另一方面防止组织内的各种营养物质，电解质和水分丧失。
2.感觉作用
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（1）瘙痒：
痒感由于对痛点施加轻微持续性刺激时经脊髓前侧索、视床传到大脑皮质而感到发痒；接受痒的纤维分布在表皮和真皮的境界处，痒点与纤维多的地方相一致。
引起痒感的化学物质有组织胺、氨基酸、多肽、乙酰胆硷、蛋白分解酶等，机械的刺激也可使皮肤发痒。上述物质可以单独起作用，也可以是几种物质同时起作用。
（2）触觉和压觉：
触、压觉由meissner小体（无毛部）和merkel细胞（有毛部）受理，由有髓神经纤维传导。
（3）运动感觉：
由pacini小体受理，如变形、振动的感觉。
（4）温觉和冷觉
温点和冷点点状存在于皮肤和粘膜，冷点多于温点，皮肤温度低于20°с或高于40°с时即发在温觉感。
（5）疼痛
疼痛有三种：刺痛、烧灼痛、疼痛。刺痛由Aδ神经纤维，烧灼痛由无髓的C纤维引起。
3.调节体温作用：
皮肤是散发热量的一个重要组成部分，它主要通过①轴射可以散发热量的60%。②对流散热，散热多少和外界温度变化有关，外界温度升高时，对流散热增强。③蒸发散热和皮肤上水分蒸发有关系。④传导散热。大约可以散发热量的9%。等4种方式达到调节体温的作用。
4.吸收作用/p>
皮肤有吸收外界物质的能力，称为经皮吸收，主要通过三个途径吸收外界物质即角质层毛囊皮脂腺和汗管口，皮肤吸收作用对维护身体健康是不可缺少的，并且是现代皮肤科外用药物治疗皮肤病的理论基础。
5.分泌和排泄作用/p>
包括皮脂分泌，小汗腺发汗和大汗腺发汗；小汗腺发汗又分为感觉性发汗和非感觉性发汗，前者是由于温热，精神刺激引起的发汗，后者是意识不到的水份蒸使，一天约为-ml。大汗腺受肾上腺素能及胆硷神经支配，情绪激动时分泌含有多量的蛋白和脂质的乳白色，粘稠的分泌物。
6.黑素的生成和代谢作用/p>
黑素是由黑素细胞产生的，成熟的黑素细胞主要分布于表皮的基层内。全身皮肤内约有万个黑素细胞，黑素细胞属于表皮树枝状细胞体系，其胞浆内有黑素小体，它是形成黑素的主要地方。黑素可以分做①优黑素，是丙氨酸及酪氨酸氧化作用后的产物，主要分布于动物皮肤处。②脱黑素，是一种光感性色素。③异黑素是邻笨二酚被氧化作用后的产物。黑素代谢受交感神经和内分泌的影响，如下丘脑产生一种促黑素细胞激素抑制因子（MIF）有拮抗促黑素细胞激素的作用，使黑素减少。脑垂体中叶分泌促黑素细胞激素（MSH）可以黑素增多。其他性腺，甲状腺可使黑素增多，肾上腺可以使黑素减少。
7.上皮角化作用/p>
角化是表皮细胞的最重要功能之一。角质细胞是由基底细胞逐渐移行到角质层时形成的由圆椎形细胞演变成扁平形细胞，没有细胞核，这个演变所需的时间为生长周期，约需3～4周，各层细胞转换时间是不同的，故又称为表皮换新率。角质细胞的胞浆呈网眼状，其中含有大量的角蛋白。角蛋白可以分为①硬角蛋白主要存在于毛发，指趾甲处。②软角蛋白主要存在于皮肤角层内。用X射线衍射仪检查，根据角蛋白的空间结构形式，可分为α角蛋白及β角蛋白。
影响角化的因素有环磷腺苷（cAMP），环鸟腺苷（cGMP），前列腺素，表皮生长因子，表皮抑素，维生素A等都可以影响角朊细胞的增殖与分化。
第二章 皮肤病理组织的基本变化
1.表皮常见的病理变化
①角化过度：角质层异常增厚，可有网篮型、致密型、板层型。
②角化不全：在角化过度的角层细胞内残留有固缩的核，临床上表现为鳞屑。
③角化不良：过早成熟的角化细胞、核固缩深染、胞浆深染嗜酸性。可见于毛囊角化症的园体细胞及谷粒细胞。也可见于恶性肿瘤如鳞癌。
④棘层肥厚：棘层细胞数目增加，导致棘层增厚，表皮增生。常伴有表皮突的增宽或延长。
⑤海绵水肿：棘细胞间水肿，使棘细胞间隙增宽，细胞间桥拉长，严重者最终导致表皮内水疱形成。
⑥气球变性：棘细胞内水细、细胞肿胀体积增大，严重者使细胞膜破裂，形成多房性表皮内水疱，称网状变性。如疱疹病*性水疱。
⑦棘层松解：表皮细胞间的粘合丧失，导致出现表皮内裂隙，水泡或大疱。棘层松解发生在表皮内病变如天疱疮、家族性良性慢性天疱疮等。
⑧空泡变性：发生在基底细胞层内或基底膜部位的空泡变性。最终导致表皮下水疱形成。
2．真皮常见的病理变化
细胞浸润
①单一形态细胞浸润:
②混合类型细胞浸润：指多于两种类型的细胞浸润；
③淋巴组织细胞浸润：指仅有淋巴细胞及组织细胞浸润；
④苔藓样：真皮乳头上部与表皮平行带状的炎症浸润，常使表皮真皮界面模糊不清如扁平苔藓。
⑤结节性：细胞限局性聚集在一起呈结节状。
结缔组织改变:
①胶原变性：包括玻璃样变即胶原呈均一 明显嗜酸性红染，如硬斑病。和嗜碱性变即胶原纤维呈无定形或颗粒状灰兰色，如日光角化症。
②纤维素沉积：又称纤维蛋白样变性，HE染色下为鲜红嗜酸性染，不规则形成均一的物质，常见于小血管的管壁，也可见于血管周围及胶原素间，主要由于血浆中的纤维蛋白沉积所致。
③粘蛋白沉积：真皮的粘蛋白存在于胶原间的基质中，其中主要是透明质酸、酸性粘多糖，粘蛋白明显增多时、在HE染色下为轻度嗜碱性，颗粒状或纤维状的物质。
3．皮下组织的病理变化
①脂膜炎：是由各种致病因素引起的皮下脂肪组织的炎症变化总称，多种原因引起皮下脂肪变性，坏死，其脂肪分解产物又可引起皮下组织的炎症反应。可表现为急性、慢性炎细胞浸润，脂肪肉芽肿形成及结缔组织增生。常伴有原发或继发血管炎病变及真皮深层的炎症病变。
②增生性萎缩：皮下脂肪组织由于炎细胞浸润而使脂肪细胞变性、萎缩甚至消失，脂肪细胞大部被浸润及增生的结缔组织所代替，称增生性萎缩。
第三章 皮肤病的免疫学基础
一、皮肤构成成分可以有抗原性
角质物质的自己抗体（IgG）在正常健康人的血清中即有发现，但是健康人具有一种屏障使自己抗体不能侵入角层。而银屑病患者的这种屏障被破坏，抗角质自己抗体即侵入角层内，从而在此处即引起免疫反应，补体被活化，嗜中性白血球也移动过来。
表皮细胞间物质是表皮细胞分泌的糖蛋白质，患天疱疮时针对这种物质出现IgG型自己抗体。和这种自己抗体发生反应的抗原不仅存在于细胞间、细胞膜上，口腔、食道粘膜上皮细胞间也很多。广范围的药疹有时也一过性地发现这种抗原。
表皮下基底膜物质是从基底细胞分泌的物质和糖蛋白，类天疱疮、妊娠性疱疹时可产生针对这种物质的自己抗体。
有报告指出，胶原病，白癜风，恶性肿瘤时出现表皮细胞胞浆特别是对线粒体、微粒体（microsome）的自己抗体，但这种抗体缺乏疾病特异性。SLE、泛发性硬皮病及混合结缔组织病时出现针对细胞核成份的自己抗体，核抗原包括n-DNa单链DNA，RNA、ENA、RNP等，这些核抗原也缺少脏器特异性和种属特异性。
恶性黑色素瘤时可产生对黑色素细胞的抗体，肿瘤特异性抗原问题是今后的重要课题、临床上很有意义。
疱疹样皮炎患者已证实可以产生对真皮成分网硬蛋白（Reticulin）的抗体（IgG）。
上述的皮肤成份都具有自己抗原性也可以产生出自己抗体，但是这种自己抗原存在于细胞内时不能直接与抗体发生反应，这种抗体若和抗原发生反应必需细胞膜被损伤，内部的抗原成份露出到外面才能发生反应，紫外线照射、感染、外伤、炎症等往往为其诱因。
假如皮肤成份本身不能直接成为抗原的话，异种抗原物质侵入皮肤内时，在其侵入部位也能产生抗体而引起免疫反应，与外界的各种接触，感染、外伤、昆虫刺螫以及注射时把各种抗原物质（细菌、病*、霉菌、异物、昆虫*素等）带进皮肤即引起免疫反应。
二、皮肤也是运动抗体的场所
它可以把入侵的抗原性物质迅速而准确地捕捉后而除去。
结缔组织中的组织细胞，纤维母细胞以及血管内皮细胞的细胞表面有补体（C3）和免疫球蛋白（Fc）的受体，所发生免疫反应时，它们可以捕捉抗原抗体复合物。表皮内的郎格罕细胞也有同样的功能。肥大细胞的胞膜上有IgE的Fc受体（一个细胞上有4—9万个），所以非常容易和IgE抗体结合，当抗原侵入时即发生反应而脱颗粒，放出组织胺，五羟色胺，缓慢反应性物质，ECF—A—系列的生物活性物质。
三、免疫不全
先天性和后天性机体产生抗体的功能下降，对入侵的抗原不能有效地进行预防而引起的各种疾病称免疫不全症。
缺乏T淋巴细胞或B淋巴细胞或功能下降，白血球异物吞噬功能、杀菌功能下降时都会引起免疫应答不全；一般T淋巴细胞的功能下降容易罹患病*和霉菌感染，B淋巴细胞功能下降时易患细菌感染症。
后天性免疫不全的原因有抗癌药，副肾皮质激素，免疫抑制剂，X线长期大量照射和抗原性物质长期入侵等。
四、补体异常和皮肤病的关系
和皮肤病有关系的补体缺乏症有C19缺乏引起的无r-球蛋白血症，是一种常染色体隐性遗传、皮肤易感染性非常突出。一部分SLE患者缺乏C1s,C2,C4,C5,雷诺氏征缺乏C7。
遗传性血管神经性水肿（HANE）缺乏C1不活性因子，症状为颜面、臀部、四肢明显浮肿，上呼吸道浮肿，声音嘶哑甚至发生呼吸困难。
五、免疫球蛋白血症
血中出现异常免疫蛋白或来源于特定株（Clone）的免疫球蛋白异常增加者称免疫球蛋白血症，冷球蛋白（Cryoglobulin）是在37℃以下发生沉淀的蛋白质，血中出现冷蛋白时称冷球蛋白血症。它在SLE、PSS、Sj?gren综合征、天疱疮、类肉瘤、麻风等都是阳性。尽管抗原抗体各不相同，但是冷球蛋白血症的共同的皮肤改变为四肢未端的发绀、紫癜、坏死雷诺氏现象。
六、变态反应的分类
机体受抗原（包括半抗原）刺激后，产生相应的抗体或致敏的淋巴细胞，当再次接触同一种抗原后在体内引起体液性或细胞性的免疫性反应，由此导致组织损伤或机体生理机能障碍称为变态反应，又叫过敏反应。
变态反应可以分为六型，但目前临床仍普遍引用Gell和Coomb′s的建议，其分类为：
（一）第Ⅰ型变态反应，即速敏型。此类反应是由于抗原与IgGE为主的抗体相互作用所引起。它可以导致肥大细胞内嗜碱性颗粒脱落，释放颗粒中化学介质，如组胺，缓慢反应物质嗜酸性白细胞趋化因子等，这些物质作用于靶器官，引起局部平滑肌痉挛，血管通透性增高，微血管扩张充血，血浆外渗，水肿，腺分泌亢进及嗜酸性白细胞增多等。
属于此型的常见皮肤病有荨麻疹、血管性水肿等。
（二）第Ⅱ型变态反应，又称细胞*型或细胞溶解型。是机体产生对细胞本身成分或固着于细胞的抗原（半抗原）的抗体，当与相应抗原发生抗原抗体反应时，由补体参与而发生细胞溶解或组织损伤。
属于此型的皮肤病有：药物过敏引起的贫血、血小板减少性紫癜等；自身免疫病中的天疱疮、类天疱疮等。
（三）第Ⅲ型变态反应，即免疫复合物反应型。对某种抗原产生的沉降性抗体与该抗原形成的抗原抗体复合物即称免疫复合物。其沉着于血管壁基底膜及其周围，发生以小血管壁为中心的变化，由此发生器官及组织损伤。
属此型变态反应皮肤病有：某些药物引起的血清病样综合征、血管炎、SLE肾小球肾炎等。
（四）第Ⅳ型变态反应，即迟发型变态反应，是由致敏淋巴细胞引起的免疫反应，与血清抗体无关。机体受抗原刺激后，T淋巴细胞大量分化、增殖，最后形成效应淋巴细胞，这种细胞再遇抗原时，常在1～2天后发生剧烈反应。可以使巨噬细胞向局部游走、聚集、并使巨噬细胞激活。因而迟发型变态反应部位的浸润细胞重要是巨噬细胞与淋巴细胞。
属此型的皮肤疾患有：结核菌素型皮肤反应，接触性皮炎及湿疹类皮肤病等。
七、皮肤病与人类白细胞抗原（HLA）
人类白细胞抗原（humanleucocyteantigen）实际上是指人体内主要的人类组织相容性抗原系统，它不仅与器官移植有密切关系，且对某些疾病发生也有一定影响。
HLA与皮肤病关系见表3-1
表3－1 HLA与皮肤病关系
HLA-AHLA-BHLA-C天疱疮A10、3.8MCTDB7、3、5
SLEB40，3、2
Behcet′s病B51、48
银屑病CW6、23、2HLA-DHLA-DRHLA-DQMCTDDW1、6麻风（瘤型）Dr2、4、9
麻风（结核样型）Dr2、3、5
天疱疮DR4、3、6
SJ?gren症状群DR5
SLEDRW9、3、8
Behcet′s病DRW52、10、3
麻风（结核样型）DQW1、18、6
Behcet′s病DQW1、19、0
SLEDQW3、5、2
天疱疮DQW5、1
第四章 皮肤病的症状及诊断
一、症状
（一）自觉症状：是多种多样的，与皮肤病性质、疾病的严重程度及患者个体持异性有关。主要有痒、痛、烧灼、麻木等感觉。其它还有刺痛，异物感，对温度及接触异物的易感性增加或降低等。
（二）他觉症状：即皮肤损害，是指可以被他人用视觉或触觉检查出来的皮肤粘膜上所呈现的病变，亦称皮疹。皮疹可以分为原发疹及继发疹两种。
1.原发疹
①红斑：
皮肤的细小血管炎症性充血所致，境界清楚，压之褪色，如果发生渗出或细胞浸润时可稍高出皮面，称为渗出性红斑。边缘高起并有浸润者称为环形红斑。
②血管扩张
真皮上层毛细血管发生持久性扩张延长并呈现蛇行状态，临床所见为斑状，树枝状或呈丘疹状。
③紫斑
真皮或皮下脂肪组织内的出血称紫斑，指压时不腿色，分点状出血和斑状出血两种：紫斑的颜色开始为鲜红色或紫红色，逐渐变成暗红、褐色、*色而消退，发生紫斑的原因为血小板异常，血管壁炎症，血管周围支持组织的脆弱等。
④白斑（色素脱失）
由于黑色素细胞发生异常而皮肤颜色变白时称为色素脱失，局限性色素脱失称为白斑。
⑤色素斑（色素沉着）
表皮色素颗粒特别是黑色素颗粒增加及真皮内色素颗粒沉着时即发生色素斑，色素斑一般不高出皮面，但由于黑色素系细胞增生时也可高出皮面（恶性黑素瘤、痣细胞痣）。色素斑主要因内分泌的影响，局部的刺激（如炎症后的色素沉着）及先天性异常所引起。
⑥风团
皮肤表浅性局限性浮肿。大小、形状各有不同。
⑦丘疹
由于炎症或细胞成分增加所致的皮肤局限性小的隆起小米粒大到*豆大。1厘米以上则称结节，丘疹可分为苔藓性丘斑，浆液性丘疹和毛囊性丘疹。
⑧结节、肿瘤
直径在1cm以上的皮肤局限性充实性隆起一般为豆大至胡桃大，再大者称肿瘤，有的是炎症性，有的是肿瘤。
⑨水疱
有透明水溶液的豆大或更大的局限性皮肤隆起。豆大以下的水疱称小水疱，由于发生的有表皮内水疱和表皮下水疱之分。
⑩脓疱
水疱内容中有多核白血球时，内容混浊即为脓疱，脓疱有三种类型：①角层下原发性地出现多核白血球（无菌脓疱，例如掌蹠脓疱病），②水疱里出现多核白血球（脓疱疹）③丘疹中央破溃而有多核白血球（血管炎）。囊肿：存在于真皮内的空洞，而表皮局限性隆起。
2.续发疹
（1）萎缩
表皮和真皮发生退行性变而皮肤变薄的状态。
（2）糜烂
表皮局限性组织缺损，水疱、脓疱破溃后露出稍湿润的鲜红局面称糜烂，治愈后不留疤痕。表皮可以再生。
（3）溃疡
比糜烂深，达到真皮或皮下脂肪组织的组织缺损，溃疡被肉芽组织所代替，治愈后遗留疤痕，疤痕组织的纤维化。
（4）皲裂
角质增生，皮肤明显干燥或由于炎症的结果，皮肤发生线状裂缝称皲裂。
（5）鳞屑
明显角化的或者不全角化的角质层覆盖在皮肤上称鳞屑，鳞屑从皮肤上剥脱下来的现象称脱屑。
（6）结痂
渗出液、血液、脓液，坏死组织干燥时即可结痂；从结痂的色调可推测出分泌物的性状。血清形成的血痂一般为透明*白色，血液形成的结痂为褐色（血痂），脓液形成的结痂为*褐色，坏死物形成的结痂呈灰黑色。
（7）苔藓化
为角朊细胞及角质层增殖和真皮炎症细胞浸润而形成的斑块状结构、表现为皮肤浸润肥厚，纹理增深，如皮革状。多系反复搔抓摩擦所致。
二、诊断
诊断皮肤病最重要的是正确掌握皮疹的性状，因此，视诊是很重要的再加上触诊、嗅诊（有时要用），同时问清既往史，自觉症状，病程及家族史，再加上各种辅助诊断最后才能下出正确的诊断。
1.视诊、触诊
在自然光下进行诊察，不仅观察患者主诉的部位，尽可能观察全身皮肤和可视粘膜（结膜，口
腔粘膜等）部分；有的患者来看病时，赖以诊断的原发疹已经发生变化（搔抓或皮疹互相融合），每个原发疹的特点已经看不清楚，在这种情况下一定要努力寻找原发疹才能下出诊断。
诊察皮肤病时一定注意观察下列情况。
（1）发疹的形态及大小
（2）数目及皮疹排列状态（单发、多发、播散状、线状排列或不规则排列）
（3）皮疹的颜色
（4）皮疹的硬度
（5）表面的性状，与周围组织的关系：平滑、粗糙、凹陷、隆起、境界清楚与否等。
（6）部位：某些皮肤病有一定的多发（好发）部位，这对确诊一种病有一定帮助，此外要观察是对称性还是偏侧性，是四肢伸侧还是屈侧，是泛发还是局限性。
（7）皮疹的种类：斑疹、丘疹、水疱、脓疱、鳞屑、结痂、糜烂、溃疡等。
（8）病程：急性还是慢性，有无复发。
（9）自觉症状：痒、痛、知觉异常等。
（10）全身症状：皮肤病中不少合并全身症状，发热、全身困倦、关节痛、头痛、肌肉痛失眠等。
2.辅助诊断
（1）玻片压迫法：
鉴别红斑和紫斑时，用一载物玻片轻轻压一下病灶，如为红斑即退色，如为紫斑则不退色，玻片法也用于观察狼疮结节。
（2）皮肤绘纹（皮肤描记）法
荨麻疹患者的皮肤上如给以机械性刺激（例如用一钝的玻棒在皮肤上划一下），很快就会发红和浮肿，称为皮肤绘纹症阳性。异位性皮炎，红皮病的皮肤给以机械刺激时出现贫血性反应—皮肤苍白。
（3）知觉试验
用装有热水或冰块的试管接触患者，测试其温度觉是否异常。或用大头针轻轻刺患部，观察其痛觉是否正常。
（4）变态反应检查法
皮肤病中有不少由变态反应所引起的，为了检测抗原，有以下方法
①斑贴试验
用于检查接触性皮炎的抗原（过敏原），将被检材料混于基剂（凡士林、酒精、水）中涂在小片（1cm2）纱布上（3-4层），然后贴敷在背部或前臂屈侧皮肤上，24-48小时后观察结果。如果发生潮红，小水疱时为阳性反应：有的物质应要作系列性稀释，若与浓度无关，所有的浓度都呈阳性反应时，可定为属于变态反应性，假如在一定浓度以下呈阴性反应时，可考虑属于刺激性原因。
②皮内试验
用于检查即刻型变态反应，将被检液注射于皮内，15-20分钟以后发生荨麻或发生伪足时为阳性反应。对过敏性较强的患者用此法有一定的危险性，就可以将被检液一滴滴在皮肤表面上然后轻轻划破表皮，15-20分钟后观察结果。例如结核菌素试验，麻风菌素试验，癣菌素试验，Kveim试验等。
（5）光过敏反应
患光线过敏性皮肤病时为了证实有无光感物质存在应作光线斑贴试验。特别对外因性光敏物质有用；方法和一般的斑贴试验一样，首先将被检物贴敷在患者背部或前臂屈侧，同时照射UVB（-nm）和（-nm），测定其最小红斑量（MED）。24-48小时后以3/4MED的光线照射贴敷物的一半，再过48小时观察结果，如果仅在贴敷物+照射部位发红，浮肿或发生小丘疹（有时发生小水疱）时为阳性反应，被检物质即是光感物质。
（6）霉菌检查法（直接镜检）
取浅在性霉菌病的头发，鳞屑，小水疱疱膜，指（趾）甲细片放在载物玻片上，滴一滴20%KOH液，盖上盖玻片，加温，待角质溶解后镜检。观察疥虫、虱子等操作如上，但滴上酒精4，甘油6的混合液而不是20%KOH。
（7）吴氏灯（Vood′s灯）检查法
一种常氧化镍滤片的紫外线灯，透过滤片出来的紫外线波长为nm，用来照射头癣及其它疾病（花斑癣，卟啉症等）可发出不同颜色的萤光。
第五章 皮肤病的治疗及预防
一、皮肤病的防治基本原则
皮肤病和其它各科疾病一样，是人体对病因的生物学反应。它的发生、发展和转归、受着机体、自然、社会等多种因素的影响、因此在治疗方面必须从整体出发，考虑内在和外在的联系。同时应该作到早期诊断、早期治疗。贯彻预防为主的方针。在治疗皮肤病时合理的局部治疗和全身治疗相结合、中西医治疗相结合的综合治疗方法。是治疗皮肤病的有效途径。
二、皮肤病全身药物治疗
（一）抗组胺类
作用：组胺是参与炎症和过敏反应的化学物质，效应细胞上的组胺受体有H1和H2两种分别被H1和H2受体拮抗剂所抵抗。H1抗组胺药主要用于治疗I型变态反应性疾病。也适用于Ⅱ-Ⅳ型变态反应有关的皮肤病。H2抗组胺药在皮肤科主要用于对H1拮剂无效的慢性荨麻疹，色素性荨麻病，皮肤瘙痒症等。
表5-1皮肤科常用各种抗组胺剂（H1受体拮抗剂）
药物名称用法每片含量
（mg）
剂 量注意事项成人
(mg)
小儿
（mg）
笨海拉明
(Benadryl)
口服
肌注
25
（注射剂
20/ml
25/次
20/次
2-4/公斤/日
分3-4次
思睡、口干明显
长期应用（6个月）可引起贫血
扑尔敏
（氯屈米通）
(Chlor-Trimeton)
口服
肌注
4
(注射剂
10/ml
4/次1-3次/日
10/次/日
0.35/公斤/日分3-4次副作用小，适用于儿童息斯敏
（阿司咪唑）
（astemizole）
口服10（混悬
液2/ml)
10/次
1/日
2/公斤/日长效H1受体拮抗剂，释放缓慢空腹口服无明显副作用酮替芬
（Ketotifoen）
口服11/次1-3次/日0.05/公斤/日思睡
对色素型荨麻疹效果好
非那更
（Phenergen）
口服
肌注
25
25/ml
25/次1-3次/日
25/次/日
0.5-1/公斤/次
1-3次/日
对光敏感者忌用，肝肾功能减退者慎用，忌与硷类或生物硷类配伍安太乐
（Atarax）
口服/次1-3次/日6岁以上
50/日
婴儿忌用，6岁以下儿童慎用多虑平
（doxepin）
口服/次1-3次/日思睡、口干、对老年心脏病患者慎用用药2周前停用单胺氧化酶抑制剂
表5-2H2受体拮抗剂
药物名称用法每片含量（mg）剂 量注意事项成人（mg）小儿(mg)甲氰咪呱（Cimetidine）口服mg/次1-3次/日腹泻、腹胀、口干长期使用注意有无骨髓抑制现象，过敏者可引起皮炎，有抗雄激素作用雷尼替丁（Ranitidine）口服mg/次1-3次/日无抗雄激素作用。孕妇及授乳妇女慎用
(二)抗细菌类
作用：主要用于细菌感染性皮肤病，是皮肤病治疗中常用药物。一般都会获得良好效果，如使用不当也会带来很多不良后果，过敏反应，耐药性，二重感染等。
1、抗生素
（1）青霉素类（penicillins）
作用：对Gram阳性球菌、杆菌、及螺旋体均高度敏感、对某些Gram阴性杆菌及很多厌氧菌也有效果，在皮肤科领域中主要适用于链球菌感染，葡萄球菌感染、淋病、梅*等。
①青霉素G（penicillinG）
青霉素G钾盐和钠盐（potassiumandsodiumpenicillinG）,肌肉注射剂量40万-80万U/次。1日2-4次。
普鲁卡因青霉素G（procainepenicillinG,每日40万-万U分阶段1-2次；肌注或静滴。
苄星青霉素G（长效西林benzathinepenicillinG）60万-U/次、肌肉注射，每月1-2次。
新型青霉素Ⅱ（ooacillin）0.25/片，空腹口服，3-6g/每日。或0.5g/瓶，肌注或静滴，每日用量4-6g.
氨苄青霉素（ampicillin），口服1-2g/日，分4次。肌注或静滴2-6g/日。
②链霉素（streptomycin）
作用：对结核杆菌，多数Gram阴性杆菌有抗菌作用。
剂量：成人0.5g每日1-2次（小儿每日15-25mg/公斤），肌肉注射。
③庆大霉素（gentamycin）
作用：对Gram阴性杆菌，金*色葡萄球菌有较好疗效。
剂量：成人每次80mg，一日2-3次小儿一日2-5mg/公斤，分2-3次注射。
④四环素族
作用：用于治疗Gram阳性球菌的皮肤感染。支原体性疾病，微量四环素可以抑制痤疮杆菌生长用于治疗痤疮及洒渣鼻。
四环素（teracycline）成人每日口服1-2g,4次分服。治疗痤疮及酒渣鼻一般为0.25g每日一次。
强力霉素（doxycyclin）：成人每日剂量为mg,小儿为2mg/公斤，3岁以下小儿不宜应用。
二甲胺四环素（美满霉素minocyclin）成人每日剂量为mg，治疗非淋菌性尿道炎的首选药，每日mg连服10天。
⑤红霉素（erythromycin）
作用：对Gram阳性菌有抗菌作用，对部分Gram阴性细菌亦敏感，对*团菌高度敏感，皮肤病临床主要用于治疗金*色葡萄球菌和链球菌的各种感染。
剂量：成人每日口服1-1.6g,小儿每日为25-50mg/kg.静脉滴注时先用注射用水配成5%溶液，再用5%葡萄糖稀释。
⑥先锋霉素（头孢菌素类）：
作用：先锋霉素类是一族广谱的半合成抗生素，其化学结构及作用机制与青霉素相似，主要用于耐青霉素金*色葡萄球菌，链球菌，肺炎双球菌所引起的感染，根据发现的先后将其分成为第一、二、三代。
头孢唑啉（cefazolin,又称先锋霉素V系第一代头孢菌素，成人每次剂量0.5g，每6-12小时一次，小儿每日20-40-mg/kg,一般作肌肉注射或静脉点滴。
头孢呋肟（cefuroxime,西力欣zinacef）
系第二代头孢菌素，成人mg,一日3次，严重时可加倍，即3-6g/日，小儿每日30-mg/kg,分成3-4次，作肌注或静脉点滴。
头孢三嗪噻肟（ceftriaxone,菌必治Rocephin）
系第三代头孢菌素，成人每日1次，每次1g，溶于1%利多卡因注射液3.5ml中，深部肌注。静脉点滴，一日2g溶于生理盐水，5-10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中于10-15分钟内滴入。成人淋病-mg/日，肌注。
头孢氧哌唑（cefoperazone先锋必素cefobid）
系第三代头孢菌素，成人0.5-1.0g一日2，肌注。静脉滴注1-2g，一日1次。小儿50mg/kg/日分次给予。
头孢噻甲羧肟（ceftazidine复达新Forfum）
系第三代头孢菌素，成人1-2g,一日2-3次，肌注或静滴。
⑦壮观霉素（specfinomycin,一针灵trobicin）
作用：耐青霉素酶，对产生β-内酰胺酶的抗青霉素的淋球菌菌株有较好的抗菌作用，注射迅速吸收。肌肉注射一周内对淋病有效率可达90-%，用于治疗淋病。
剂量：每日1次。每次2g，共注射1-2次。
2.磺胺类
作用：磺胺类药物在治疗各种感染中仍有价值，对Gram阳性细菌和阴性杆菌皆有抗菌作用，对少数真菌（放线菌），衣原体也有抑制作用。
磺胺甲基异恶唑（sulfamethoxazole,SMZ）与磺胺增效剂（TMP）合用（每片SMZmg,TMP80mg）称复方新诺明（SMZco），成人mg一日1-2次。小儿mg,一日1次。
3.氟喹诺酮类
作用：系广谱抗菌药类，尤其是对Gram阴性菌，特别是绿脓杆菌，淋球菌感染有效，对尿路感染亦有良效。
氟哌酸（Norfloxacin）,成人-mg一日3-4次。
其他尚有丙氟哌酸（ciprofloacin）和氟嗪酸（ofloxacin）本药为治疗淋病首选药物，剂量为男mg，女mg/日。
（三）抗病*类
1．无环鸟苷（acyclovir）
作用：无环鸟苷是一种无环的嘌吟核苷酸类似物，其抗病*活性依赖于在感染细胞内转化成的三磷衍生物。可以阻滞疱疹病*DNA的复制。在实验动物证实本品具有高度抗疱疹病*活性，用于治疗病*感染。
剂量：2.5-7.5mg/kg加于5％葡萄糖溶液内稀释到1～6mg/ml，静脉滴注。每8小时1次。局部外用5％软膏，3％溶液眼科用。
2．三氮唑核苷（virazole又称病*唑）
作用：是一种广谱抗病*的核苷化合物，在体内和试管内对DNA及RNA病*均有作用。
剂量：口服每8小时1次，每次mg,肌注-mg一日一次。
3．干扰素（interferon）
干扰素能抑制多处病*繁殖，其作用是非特异性的，用于治疗带状疱疹，单纯疱疹和扁平疣均获得良效。
（四）抗真菌类
作用：用于治疗浅部真菌和念珠菌感染。
克霉唑（clotrimazole）
剂量：口服，每日30-60mg/kg。一般疗程为10-14天，念珠菌感染服药2-3天后即开始见效，深部真菌感染如着色真菌病、隐球菌性脑膜炎等，其疗程则需3个月以上。
酮康唑（ketoconazole）
剂量：口服，mg，每日一次，小儿：1-4岁，每日50mg；5-12岁，每日mg.
伊他康唑（Itraconzole,ICE）
剂量：口服，mg每日一次，花斑癣mg，每日一次，共5天。
灰*霉素（Griseofuivin）
剂量：微粒mg，一日3次口服，妊娠、肝功不好对光敏感及有药物过敏史者应忌服本药。
二性霉素乙（amphotericin,B）
剂量：静滴，首次剂量1～2mg加于5％葡萄液内。以后剂量与浓度逐渐递增至治疗量15～50mg/日。最高单次量为1mg/kg/日。
制霉菌素（nystatin）
剂量：口服、50万～万u，每日4次，小儿，1万u/kg/日。
（五）皮质类固醇激素类：
作用：皮质类固醇激素由于具有抗炎、抗过敏和免疫抑制，抗*、抗休克作用等。主要用于过敏反应，结缔组织病、水疱性疾病等皮肤病。占有重要地位。
常见制剂见表5－3
表5－3常用皮质类固醇剂量表
药物名称含量
（mg）
抗炎效价用法剂 量（mg）小儿
（mg）
醋酸可的松
（CortisonAcetas）
.8口服
肌注
～/日
～/日
15～40/kg/日
15～40/kg/日
（Hydrocortisone）25～/瓶1.0静滴～/日4～8/kg/日（Prednison）53～4口服30～60/日3～8/kg/日（prednisolon）53～4口服30～60/日3-8/kg/日（methylprednsolon）4
0
5
5
口服
静滴
（冲击方法）
16～40/日
0/日连续
3日
（Trianmcinolon）45口服
肌注
8～40/日
40～80/次，
每周一次
（Dexamethason）0.75/片
5/瓶
30口服
静滴
肌注
3～9/日
5～10/次，
每日1次
0.3～1/kg/日
1～2.5/日
（Betamethason）0.5～0.口服0.5～5/日
(六)免疫抑制剂类
作用：免疫抑制剂是对机体免疫功能具有非特异性抑制的一类药物。不同种类的免疫抑制剂，抑制免疫反应的作用环节、均各不同。同时应当注意的是免疫抑制剂既能抑制机体的异常免疫现象或有害的免疫反应。又能同时抑制机体的正常免疫现象或有益的免疫反应。长期应用能降低机体的免疫能力，且*性较大，易引起不良反应，因此，在应用时必须慎重。皮肤科常用的免疫抑制剂有：
环磷酰胺（cyclophosphamid）
剂量：静注4mg/kg/日，总量8-10g为一疗程。口服：3mg/kg/日，分次服用。
硫唑嘌呤（Azathioprin）
剂量：口服1-3mg/kg/日，分2-3次服用，维持量1-2mg/kg/日，3次分用。
6－巯基嘌呤（6－mercaptopurin）
剂量：口服1.5mg/kg/日，分2-3次服用。
长春新硷（vincristin）
剂量：成人静脉给药，静滴成人每周25μg/kg，小儿每周1-5μg/kg。
氨甲喋呤（methotrexat）
剂量：2.5mg-5mg,12小时，共三次/每周，小剂量间歇给药可减少副作用。
秋水仙硷（colchicin）
剂量：静滴1-2mg/次/日，20-40g为一疗程。
环孢素A（cyclosporinACyA）
本药有选择的抑制T淋巴细胞功能，其抑制作用是可逆的，对骨髓抑制非常小，作为第三代的免疫抑制药，而引起注目。
剂量：初次量为3-5mg/kg/日，逐渐加量至5-10mg/kg/日
三、皮肤病的外用疗法
皮肤病的外用药物治疗在皮肤病治疗学中占有重要地位，通过不同剂型的有效药物可以发挥安抚、镇静、止痒、收敛、腐蚀、滑润等作用而使损害消退。因此正确，合理的选用外用药是治疗皮肤病的重要手段。
(一)外用药种类
1．止痒药：常用的止痒药有下列数种
（1）刺激止痒药：有挥发散热，清凉止痒作用。薄荷脑（menthol），樟脑（
