病史：
患者男，45岁，因排尿不适、尿不尽2月余就诊，无腰痛，无肉眼血尿。
超声所见：
双肾集合系统分离，右肾分离10mm，左肾分离15mm，右侧输尿管上段扩张，最宽处内径6mm，左侧输尿管全程扩张，最宽处内径14mm，上段走行扭曲。双侧输尿管中下段透声差。膀胱三角区见45*16mm实性低回声，形态不规则，基底宽，表面凹凸不平，不随体位移动，内未见明显血流信号。
图1.右肾集合系统分离10mm，右侧输尿管扩张。
图2.左肾集合系统分离15mm，左侧输尿管扩张。
图3.左侧输尿管上段局部走行扭曲。
图4.膀胱三角区见实性低回声肿块，与双侧输尿管口关系密切。
图5.左侧输尿管口喷尿不畅，右侧输尿管口喷尿畅。
动态图1.膀胱内占位与双侧输尿管末端关系密切，双侧输尿管中下段管腔内透声差。
超声提示：膀胱三角区占位，双肾积水，双侧输尿管扩张。
问题来了，这个膀胱占位性病变是膀胱癌吗？我们知道，膀胱癌是膀胱占位性病变最常见的病因之一，但该患者病史中没有“无痛性血尿”这个膀胱癌最常见的症状，那么是有类似临床症状的慢性膀胱炎吗？且来看一下其他辅助检查结果。泌尿系CT平扫+增强：膀胱三角区局限性增厚，请结合内窥镜检查（膀胱三角区可见局限性壁增厚，增强轻度强化）；右侧输尿管下段、左侧肾盂及输尿管积水扩张。PET/CT：膀胱后壁局限性增厚，考虑恶性病变可能性大（膀胱后壁增厚处放射性摄取轻度增高）。手术：全麻下经尿道膀胱占位病变电切术+双侧输尿管双J管置入术，术中见膀胱三角区多发新生物，呈乳头状增生，凸向膀胱内生长，表面血管丰富。双侧输尿管口显示不清。膀胱颈2:00-9:00处可见新生物。术后病理：腺性膀胱炎、局灶尿路上皮稍增生。CT没有明确诊断，PET/CT怀疑恶性病变，最终病理证实是腺性膀胱炎，那么为什么术前检查未能明确诊断呢？我们一起回顾下相关知识。1.腺性膀胱炎中老年人多见，女性多于男性，是较少见的膀胱黏膜增生与化生并存的良性病变，起源于进入黏膜下的良性尿路上皮细胞团，有癌变倾向。目前病因不明，可能与膀胱慢性炎症、结石、梗阻等有关。发病部位常见于膀胱三角区、膀胱颈部和输尿管开口周围，可引起膀胱刺激征、血尿、下腹部不适等症状。可有尿道狭窄、前列腺增生及尿路感染等并发症，确诊多依靠膀胱镜活检。2.发生过程：膀胱移行上皮增生凹入形成Brunn巢（黏膜上皮增生形成上皮芽，移行细胞向下增生，达到黏膜固有层形成移行上皮巢），其内出现裂隙，形成分支状、环状管腔，中心出现腺性化生形成腺体结构，与此时同时存在淋巴细胞和浆细胞的浸润。3.特点：腺性膀胱炎好发于膀胱三角区，但少见累及输尿管开口，因此少见肾积水和输尿管扩张。腺性膀胱炎仅累及黏膜层，不累及膀胱固有肌层及浆膜层。4.有学者将腺性膀胱炎进行超声分型（图6）：A.囊性结节型：表现为囊性结节突入膀胱内，结节内部呈无回声区，部分结节呈簇状排列成片；B.实性结节型：表现为膀胱局部见一个或数个稍高回声实体结节突入膀胱腔内；C.局部壁增厚型：表现为膀胱壁局限性增厚、隆起，形态不规则；D.弥漫增厚型：为全膀胱壁黏膜受累，表现为膀胱壁弥漫性不规则增厚，膀胱腔明显变小，膀胱外壁连续性完整。
图6腺性膀胱炎分型
（叶琴,林礼务,薛恩生,等.彩色多普勒超声对腺性膀胱炎的鉴别诊断价值[J].中华超声影像学杂志,,():-）
5.鉴别诊断：①与膀胱癌的鉴别：腺性膀胱炎患者可因病变位置不同而出现膀胱刺激征（膀胱三角区）、排尿困难（膀胱颈）、肾积水及输尿管扩张所致腰部不适（累及输尿管口）、血尿（病变范围广泛）等不同的临床症状，病程一般较长。而膀胱癌患者中约90%表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有时也可为镜下血尿，约10%表现为无明显肉眼血尿而首先出现膀胱刺激症状和排尿困难，病程一般较短。声像图上，腺性膀胱炎基底一般较宽大，无明显球体感，血供稀少，多为细点状或短条状血流，不浸润膀胱外壁，不向外侵犯前列腺和精囊腺等脏器；而膀胱癌肿物常呈菜花样，可向粘膜深层及肌层浸润，血流较丰富，可见由基底部深入病灶的粗支血流。②与膀胱小梁形成的鉴别：膀胱小梁形成由慢性炎症刺激引起，经抗感染治疗可好转。6.治疗：应积极寻找病因，以处理原发疾病为主。根据不同类型腺性膀胱炎选择手术干预或者保守治疗。
诊断体会：
腺性膀胱炎一般不累及输尿管口，但该例存在双肾积水及双侧输尿管扩张征象，说明侵犯了输尿管口，且左侧肾积水及输尿管扩张均较右侧明显，左侧输尿管口喷尿现象较右侧明显减弱，说明左侧输尿管口受累更重。本例腺性膀胱炎为局部壁增厚型，超声检查未探及明显血流信号可能与膀胱三角区位置较深、病灶血流速度慢而不易检出等有关，如能经直肠超声观察病变是否侵及膀胱肌层及浆膜层，则对诊断有较大帮助。
由于腺性膀胱炎是膀胱黏膜上皮增生性病变，本例CT增强有轻度强化，PET/CT有放射性摄取轻度增高，此点难以与膀胱癌鉴别，故术前未能明确诊断，本病的确诊依赖膀胱镜下活检病理诊断。
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发布/安徽医院超声科
供稿/李翀
排版/陶迅
主编/高传芬
审核/张超学
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