共识丨经阴网片置入治疗女性盆腔脏器脱垂手 [复制链接]

导读

针对盆腔脏器脱垂(pelvicorganprolapse,POP)的手术治疗，已经从上世纪初的阴道折叠术经过上世纪80年代的各类网片修补,逐渐完善到了目前的盆底重建手术?尽管相对自体筋膜的盆底重建术,经阴道网片(transvaginalmesh,TVM)最大限度的简化了手术操作过程,同时能够纠正盆底中央缺陷和侧方缺陷,通过标准化和规范化的流程,降低了解剖学复发率?然后,经TVM手术的开展仍然处在完善期?年和年美国食品药品管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)就TVM引起的并发症进行了2次安全警示,甚至在年美国全面禁止使用TVM?即便如此,不能将TVM的所有并发症完全归于网片的运用?FDA的警示更应当看作对目前临床工作不足的提醒?因此,中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组制定了美国FDA“经阴道植入网片安全警示”解读与专家共识?目标是增强风险意识,加强与患者沟通,促使未来工作中强化手术培训,建立规范的手术流程,进一步减少TVM并发症的发生?医院及科室条件保障?患者筛选及管理?具体实施操作?特殊情况处置?不良事件管理等方面对TVM的规范开展提供参考,以推动该技术的发展与安全控制?

要点内容

1、组织架构

经阴道盆底重建术可能发生严重并发症，医院级别要求较高，医院开展，医院必须每年有一定数量的同类手术，医院开展此项手术，建议制定“盆底重建术医疗机构准入制度”。

泌尿外科、妇产科、普外科、麻醉科、手术室等基本学科设置是经阴道盆底重建术开展的基础，手术开展单位需逐步完善其他相关配套科室，提高围手术期安全与综合管理。

2、人员配备

施行经阴道植入网片治疗POP的手术医生，必须接受针对各种盆底重建手术及穿刺器械的特殊培训；对盆腔解剖有充分的了解并有良好熟练的阴式手术技能；手术前应与患者及家属充分沟通。专业的医生、护理及麻醉团队是开展经阴道盆底重建手术的基础；检验、影像等团队是开展手术的保障。

3、设备配备

除常规手术所需设备外，阴式手术器械是完成该类手术的必要器具。有条件的情况下建议配备尿动力学检查仪。穿刺导引针应良好匹配盆底解剖力学，手柄应防滑并更符合人体工学。

4、患者管理

患者及其家属对病情及治疗方式的知悉、对医护团队的信任及配合是经阴道盆底重建术顺利开展的前提，医疗单位应具备完善的患者管理机制，从入院、手术、护理、随访等各阶段对患者进行全方位管理。

1、患者选择与评估

(1)手术适应证：①Ⅲ度及以上重度脱垂，严重影响患者生活质量者；②非手术治疗效果不佳或不能长期坚持、耐受非手术治疗的患者；③非网片手术治疗后再复发或评估复发风险高者。手术治疗的最主要目的是恢复解剖、纠正脱垂、提高患者的生活质量。

(2)手术禁忌证：存在以下情况时应慎重选择：①性生活活跃及绝经前女性增加性生活不适及网片暴露风险；②有盆腔放疗史者，放疗所致局部解剖层次不清，增加损伤及网片暴露风险；③慢性盆腔痛患者；④局部疾患导致髋关节不能外展需采取截石位者。ＴＶＭ手术除生育要求外无绝对禁忌证，但性生活活跃的女性，需慎重选择，不建议首选阴道置入网片手术；合并全身基础疾病者，在病情得到控制、能够耐受手术的前提下，可行手术治疗。

（3）术前评估与准备

术前检查：①术前的一般检查包括三大常规、生化检查以及心肺功能的评估，判断患者能否耐受手术以及麻醉；②应由盆底泌尿专科医师进行病史询问及专科体格检查，同时进行妇科盆底Ｂ超，必要时进行MRI或尿流动力学检查充分了解患者的脱垂类型、脱垂的严重程度以及术后复发和术后出现排尿功能障碍的风险。

术前准备：①术前与患者充分讨论手术的方案。②与患者共同进行手术目标的制定。③患者的预处理。

（4）术前谈话与过程管理

术前谈话包括：①可能存在的非手术治疗方案。②除经阴道以外的其他手术入路，以及不同手术入路的利弊。③除了网片修补以外，可能存在的自体组织修补方案，同时应告知患者２种方案在术后并发症以及复发率中可能无差别，但网片修补手术可能增加某些并发症的风险。④充分告知患者手术治疗可以缓解部分症状，在目前的基础上改善生活质量，也可能术后症状改善不明显或出现新的症状（例如尿失禁）。⑤充分告知患者手术可能对盆腔脏器功能的改善和影响，必须包括但不限于排尿功能、排便功能以及性功能的影响。⑥是否术中同时修复其他的盆腔缺陷，或是否预防性进行压力性尿失禁的手术。⑦是否想要在修复术中行进行治疗其他妇科疾病以及降低患病风险的预防性手术，包括但不限于子宫颈切除、子宫切除术以及双附件切除术。⑧若术中行组织切除，术后病检有检出其他妇科疾病的可能，以及为治疗相关疾病，再次手术或药物治疗。⑨术中因解剖局限性造成损伤的可能。⑩一般的手术相关风险，包括麻醉、出血、感染、心脑血管以及肺部的并发症。瑏瑡手术时间、术后愈合时间。

过程管理：①术前谈话应由术者亲自与患者进行，充分了解患者对目前生活质量的评价以及对手术效果的期望。②与患者的沟通应贯穿整个诊疗过程，包括初诊、住院期间以及出院后随诊，及时