刘云涛 http://www.bdfyy999.com/zhuanjiatuandui/102982.html盆腔脏器脱垂（pelvicorganprolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱造成的盆腔器官下降而引发的器官位置及功能异常，主要症状为阴道口组织物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度的影响患者的生命质量。
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根据腔室理论在垂直方向上将盆底分为前、中、后三个腔室，前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道顶端、子宫；后腔室包括阴道后壁、直肠。
中盆腔缺陷指的是阴道穹窿及子宫的脱垂，伴或不伴有阴道前壁和/或阴道后壁的脱垂。
中盆腔缺陷的主要治疗方法，根据患者脱垂的程度和自觉症状，可分为手术治疗和非手术治疗。
非手术治疗适用于无自觉症状的轻度患者、希望保留生育功能、不能耐受手术治疗的重度脱垂患者。非手术治疗的目标为缓解症状，增加盆底肌肉的强度、耐力和支持力，预防脱垂加重，避免或延缓手术干预。非手术治疗主要的方法是盆底康复治疗（pelvicfloorrehabilitation）。
盆底康复治疗主要是盆底肌训练（pelvicfloormuscleexerclses，PFME），应在专业人员指导下，辅以生物反馈治疗或电刺激等方法增强薄弱的盆底肌肉力量，增强盆底支持力，改善并预防轻度脱垂及其相关症状的进一步发展，但是当脱垂严重治疗有效率降低。
手术治疗主要适用于非手术治疗失败或者不愿意非手术治疗的有症状患者，最好为完成生育且无再生育愿望者。手术原则是修补缺陷组织，恢复解剖结构，适当、合理应用替代材料，体现微创化和个体化。
中盆腔缺陷纠正的术式主要有3种，即阴道骶骨固定术（sacralcolpopexy）、骶棘韧带固定术（sacrospinousligamentfixation，SSLF）和经阴道植入网片的全盆底重建术（totalvaginalmesh，TVM）。
1.骶棘韧带固定术：主要适用于中盆腔缺陷为主的症状性POP-QⅡ度以上患者，可在子宫切除完成好或者保留子宫进行此操作；子宫脱垂同时伴主韧带、骶韧带松弛者，创伤小尤其适合于年老体弱者。
手术方法：纵行切开阴道后壁粘膜3-4cm，分离阴道壁和直肠间隙，暴露坐骨棘与第四、第五骶骨侧缘之间的骶棘韧带，将阴道顶端缝合于右侧骶棘韧带。
并发症及防治：出血、感染、盆腔脏器损伤、泌尿系问题、神经损伤臀部疼痛等，术后臀部疼痛是常见的并发症，多数为自限性的，数天至6周内自然好转。
复发：解剖学成功率67-97%，脱垂相关症状的治愈率70-98%，由于该术式改变了阴道的生理轴向，术后阴道前壁膨出发生率高达6-29%。
2.腹腔镜阴道骶骨固定术（laparoscopicsacrocolpopexy，LSC）：
适用于身体状况良好、能耐受腔镜手术者。
主要的临床适应证：（1）以中盆腔缺陷为主的盆腔器官脱垂（POP-Q分度Ⅲ度及以上），特别适用于年龄相对较轻、性生活活跃的患者；（2）有症状的阴道穹窿脱垂（≥POP-QⅡ度）；（3）POP术后阴道顶端脱垂复发（有症状，且≥POP-QⅡ度）。
禁忌证：严重的内科合并症不能耐受手术；凝血功能障碍；有生育要求；盆腔炎症性疾病和阴道炎的急性发作期；严重的阴道溃疡；多次盆腹腔手术史和严重盆腹腔粘连；保留子宫患者应排除子宫颈和子宫内膜病变。
手术步骤：
将聚丙烯网片设计、剪裁成Y型，分排间断缝合固定于阴道前后壁纤维肌层上；向上牵拉网片缝合固定于S1椎体前方的骶骨前纵韧带上，可吸收线关闭侧腹膜，将网片包埋于腹膜后。
手术并发症的处理和预防：
近期并发症：
（1）出血：主要发生在骶前血管区。手术应在充分分离的情况下选择无血管区进行缝合，以避免引起大出血。
（2）肠道和泌尿系损伤：右侧输尿管、乙状结肠和直肠，术中应注意辨识清楚输尿管走形并使其在操作区域的外侧方以避免损伤。
（3）肠梗阻：术后肠梗阻的发生率为3.6%，发生时间从术后11d至5年不等，既往腹部手术史是术后肠梗阻的高危因素，可能与粘连形成有关。
远期并发症：
（1）排尿、排便异常：主要有新发急迫性尿失禁和压力性尿失禁，发生率为17.8%；术后肠道功能障碍，如便秘、肛门痛及大便失禁等的发生率为9.8%，。
（2）性功能障碍：LSC术后性功能障碍的发生率为7.8%
（3）网片相关并发症：包括网片挛缩、暴露和侵蚀等，发生率为2.7%。
3.全盆底重建术：
适应证：年龄较大性生活要求不高的重度全盆腔膨出（POP-QⅢ-Ⅳ度）或术后复发者。
禁忌证：拟妊娠或妊娠期妇女；术前即有慢性盆腔痛或性交痛的患者；年轻、性生活活跃的患者慎用。
手术方法：
（1）前盆底及膀胱阴道隔重建：T型切开阴道前壁粘膜，分离阴道膀胱间隙，平尿道口两侧4cm为第一穿刺孔，特殊穿刺锥，由外向内引导放置蝶形网片的双前翼吊带；用特殊穿刺器，从上一穿刺点的外、下2cm穿刺由外向内，引导放置蝶形网片的双后翼吊带；用不可吸收缝线固定蝶形部网片上缘中部于膀胱颈筋膜处，用不可吸收缝线分别固定缝合蝶形部网片下缘于两侧主韧带和膀胱宫颈韧带上。
（2）后盆底及阴道直肠隔重建：倒T型切开阴道后壁粘膜，向两侧后分离阴道后壁达坐骨棘和骶棘韧带，于肛门外、下3cm处，用特殊穿刺器刺入皮下组织，潜行至坐骨结节处刺入骨盆内，绕过直肠于骶棘韧带处进入直肠阴道间隙，导出网片双翼吊带。
并发症及其处理和预防：
近期并发症
（1）出血：仅有少量病例术中出现严重出血。
（2）腿痛、会阴部或臀部疼痛：主要见于前盆底重建患者，疼痛多不严重，术后可自行缓解。
远期并发症：
（1）网片侵蚀：是Prolift术的一个最常见并发症，其发生率在2.3～12.27%不等，术前应用雌激素、术中预防性给予抗生素均可降低网片侵蚀的发生率。
（2）性交困难：是Prolift术的另一个常见并发症，约为10%。所有存在症状的患者均反映随时间延长症状逐渐缓解，因此我们推论性交困难可能还与网片尚未与组织结合有关，随着聚丙烯网片周围组织的生长、网片与组织的融合，这种症状有望逐渐好转。
（3）术后新发的尿失禁：也是常见的并发症之一，其发生率在6-20%左右。
（4）网片收缩：发生率约为17%，因此强调术中展平、固定网片。
（5）泌尿系感染和新发的排空障碍：发生率约为11.8%。
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