后足和踝关节大手术后的术后疼痛严重且持续时间延长。有充分证据表明连续腘窝坐骨神经阻滞可显著减轻术后疼痛；新近研究显示，坐骨神经单次注射局部麻醉剂混合佐剂也有较好的效果。然而，尚无前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验确定过踝关节大手术后隐神经阻滞的临床重要性。今年7月发表在RegionalAnesthesiaandPainMedicine的一篇论著对此进行了探讨。
背景和目的
踝关节大手术后常伴随严重的术后疼痛。目前坐骨神经阻滞在其术后镇痛中的重要性已经明确，而补充性隐神经阻滞的临床意义尚未通过前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究中得以确定。本研究中假设隐神经阻滞能够减少踝关节大手术后伴随严重疼痛的患者比例。
方法
研究共计纳入18例接受腘窝坐骨神经阻滞的患者（所有患者在手术开始前完成腘窝上坐骨神经阻滞）。坐骨神经阻滞完成后，所有患者接受全身麻醉（喉罩或者气管插管）。患者被随机分为隐神经阻滞组（单次注射0.5％布比卡因10ml+1:肾上腺素；图1）和安慰剂对照组（单次注射生理盐水10ml），全麻诱导完成后，所有患者接受隐神经药物注射操作。主要研究目标为存在显著临床疼痛（数字评定量表上评分3分）的患者比例。次要研究目标是隐神经髌下支的皮肤支配区域的最大疼痛和镇痛情况。疼痛评价时间点为手术结束后30min、45min、60min、75min、90min和min。如果患者出现踝关节内侧区域的显著临床疼痛（NRS3），则针对患者的疼痛观察结束。
结果
安慰剂对照组中9例患者中8例出现显著的临床疼痛，而隐神经阻滞组9例患者中有1例（P=0.）。与安慰剂对照组相比，隐神经阻滞组的最大疼痛程度显著降低（中位数，0[0-0]vs.5[4-6];P=0.）。所有在术后30min内出现隐神经支配皮区的突发性疼痛的病例NRS评价均大于3分。对隐神经髌下支的皮肤支配区域的感觉测试结果显示，在前内侧踝关节区域中出现的疼痛与在前内侧膝关节区域的皮肤感觉阻滞强度之间存在相关性。
图1股骨三角水平隐神经阻滞的注射点的超声示意图。A：注射前；B：注射后，穿刺针的显影（橙色斑点线）和局麻药物（LA）在神经周围的扩散。黑色箭头：隐神经和股内侧神经;星号（蓝色）：股静脉;星号（红色）：股动脉。AL：长收肌;RF：股直肌;S：缝匠肌;VM：股内侧肌。
结论
隐神经与踝关节大手术后疼痛密切相关；隐神经阻滞作为腘窝坐骨神经阻滞的补充，能够显著降低踝关节大手术后30min内出现的明显临床疼痛。
麻海新知的点评
通过此项随机、安慰剂对照、双盲的临床研究，结果提示了隐神经阻滞作为腘窝坐骨神经阻滞的补充，能够显著降低踝关节大手术后出现明显临床疼痛（数值评定量表[NRS]3）的患者比例。
目前，本研究是第一项通过双盲形式对比踝关节大手术后使用隐神经阻滞与安慰剂对术后疼痛影响的试验。其他类似研究中，仅有一项2例患者的个案报道以及一项使用股动脉周围导管作为腘窝坐骨神经导管持续镇痛补充措施的非盲法研究阐述了踝关节大手术后隐神经阻滞在术后镇痛中的重要性。相比之下，本研究采用了单次隐神经注射阻滞的方法，避免了留置导管发生移位引起的潜在偏差。此外，本研究通过严格的双盲和随机试验设计，防止患者、评估员或麻醉科医师进行非盲法的神经阻滞和患者组别分配可能引起的结果偏倚。
本研究首次评估了踝关节大手术后隐神经阻滞的影响大小。结果表明隐神经支配区域的疼痛强度较大。结果可见，安慰剂对照组最大疼痛评定量表NRS评分中位数为5，其中2例患者NRS评分达7分。患者主诉手术后即刻就出现来自隐神经支配区域的疼痛，这在研究结果中也得以证实，安慰剂对照组中的所有患者在术后30min内均存在显著疼痛。并且，术后疼痛不仅会在手术后立即出现，而且似乎也会持续很长时间。前期研究结果表明，隐神经支配区域的疼痛的持续时间超过单次注射布比卡因-肾上腺素的隐神经阻滞持续时间，神经周围辅助使用地塞米松可延长阻滞持续时间，同时减少最初24h内的阿片类药物消耗量。
术后充分的疼痛管理具有非常重要的临床意义。临床研究表明，术后早期疼痛是手术后发生慢性疼痛的一个重要危险因素。在靠近股骨三角顶点部位进行隐神经阻滞是减轻隐神经支配区域疼痛的一种非常有效的方法。对于抱怨存在来自隐神经支配区域的严重疼痛的患者中进行拯救性的隐神经阻滞后，所有患者NRS评分均在30min内下降至0。
人类的大多数情况中，隐神经延伸到足的内侧部分，同时支配踝关节和距跟舟关节（图2）；其他情况下，它仅延伸到踝关节，并且在一小部分人群中，它可能完全未延伸至踝关节水平。隐神经延伸分布的这种差异可以解释不同人群疼痛强度产生的差异，以及小部分患者在进行涉及踝关节内侧区域的大手术时无需在坐骨神经阻滞后辅助隐神经阻滞的原因。
图2隐神经的走行及支配区域
此项研究结果显示，作为坐骨神经阻滞的补充措施，隐神经阻滞减少了踝关节大手术后发生严重疼痛的患者比例。此外，来自隐神经支配区域的疼痛具有相当大的强度，并且发生时间在手术后30min内。隐神经髌下支支配的皮肤区域镇痛效果可以作为隐神经支配的踝关节区域镇痛效果的可靠替代标志。研究结论指出，隐神经阻滞不理想是踝关节手术后疼痛的重要原因之一，在接受后足部和踝关节大手术的患者中，应始终将隐神经阻滞作为坐骨神经阻滞的补充措施。
（编译李岩述评杨涛）
原始文献：
TheImportanceoftheSaphenousNerveBlockforAnalgesiaFollowingMajorAnkleSurgery:ARandomized,Controlled,Double-BlindStudy.RegionalAnesthesiaandPainMedicine:July-Volume43-Issue5-p–.doi:10./AAP.
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